治疗挑战Wilson病相关IgA天疱疮

近期，土耳其Ege大学的M.Iskandarli在JEADV上报道一例使用IVIG成功治疗的Wilson病合并IgA天疱疮。同时这也是首例Wilson病相关IgA天疱疮的报道。

IgA天疱疮（IgApemphigus,IgAP）为罕见的自身免疫性大疱性疾病，因其发病机理主要为炎症反应，因此一直以来糖皮质激素为其主要治疗药物，联合氨苯砜及秋水仙碱用于抑制IgA天疱疮的中性粒细胞浸润。

此外，口服维A酸类药物对治疗IgA天疱疮有一定疗效，吗替麦考酚酯及阿达木单抗也有报道被用于治疗。

但是，常用的硫唑嘌呤等免疫抑制剂对于IgA天疱疮治疗的疗效并未肯定。对于经强的松及氨苯砜治疗后复发的病例，可采用强的松冲击治疗、环孢素及血浆置换疗法。目前为止，静脉免疫球蛋白注射（intravenousimmunoglobulin，IVIG）鲜少被用于治疗IgA天疱疮。

病例报道

患者男，20岁，因头皮、腋下大量水疱、脓疱住院。皮肤科体格检查发现，在头皮及一侧腋下有弥漫性、多重感染的、化脓性的、水疱及脓疱，伴剧烈瘙痒及疼痛，未见口腔黏膜损害（图1）。

对脓疱部位皮损进行直接免荧光检查可见表皮内呈网状沉积的IgA。病理结果提示毛囊周围中性粒细胞聚集并可见明显的棘层松解（图1）。

血液检查提示血桥粒芯蛋白检查阴性，肝酶显著增高，血铜水平及24小时尿蛋白显著升高，患者一侧眼部可见Kayser-Fleischer环。肝穿刺活检结果提示肝硬化。

图1（a）头皮可见非感染性的水疱和脓疱；（b）腋下可见新发的皮损；（c）IVIG合并糖皮质激素治疗后皮损愈合；（d）表皮棘层松解及多核细胞浸润

综上，本例患者明确诊断为Wilson病伴有IgA天疱疮。在进行糖皮质激素（0.5-1mg/kg）治疗后患者病情明显缓解。

但在激素减量过程中，病情复发，由于铜代谢异常，本例病例表现为难治性的IgA天疱疮，同时慢性肝损害限制了天疱疮用药。患者病情反复，继而予以IVIG治疗，IVIG治疗后患者病情明显缓解，在随后的1年随访中复发次数减少。

病例学习

与IgG天疱疮相比，IgA天疱疮的临床表现较轻。Wilson病为常染色体隐性遗传的肝脏疾病，表现为肝细胞内铜异常沉积。本例患者诊断为IgA天疱疮并伴有Wilson病。本患者同时有常染色体隐性遗传疾病及自身免疫性疾病属于偶然现象。

在患者表皮出现异常的铜沉积可能导致患者天疱疮病情加重并对常规的治疗方法出现抵抗。此外，治疗Wilson病的青霉胺D可能会加重IgA天疱疮病情，因此用盐酸曲恩汀（可促进尿铜排泄）替代青霉胺D。

Wilson病引起的肝损害，对患者天疱疮的治疗提出挑战，氨苯砜及口服维A酸类药物均因其肝毒性而不能用。于是对患者进行IVIG治疗，获得了良好的疗效。

在经典的IgG天疱疮，IVIG为有效的治疗方案，但其用于IgA天疱疮的疗效暂不明确。本例患者由于慢性肝疾病，在每个治疗周期予以IVIG1g/kg，同时联合低剂量糖皮质激素治疗，患者具有更长的病情缓解期，并且在1年的随访中复发频率显著降低。

本病例提示我们今后若遇到了难治性的IgA天疱疮，可考虑使用IVIG作为安全有效的治疗方案之一。

原文作者：M.Iskandarli

导读作者：周小皇

编辑：费肥肥