中医治疗强直性脊柱炎

健康提示：不要盲目挪搬照用。治病请找医师，防止发生意外！

强直性脊柱炎（AS）是以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要症状的疾病。与HLA-B27呈强关联。某些微生物（如克雷白杆菌）与易感者自身组织具有共同抗原，可引发异常免疫应答。是四肢大关节，以及椎间盘纤维环及其附近结缔组织纤维化和骨化，以及关节强直为病变特点的慢性炎性疾病。强直性脊柱炎属风湿病范畴，是血清阴性脊柱关节病的一种。该病病因尚不明确，是以脊柱为主要病变部位的慢性病，累及骶髂关节，引起脊柱强直和纤维化，造成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病变，属自身免疫性疾病。

1.初期症状

对于16～25岁青年，尤其是青年男性。强直性脊柱炎一般起病比较隐匿，早期可无任何临床症状，有些病人在早期可表现出轻度的全身症状，如乏力、消瘦、长期或间断低热、厌食、轻度贫血等。由于病情较轻，病人大多不能早期发现，致使病情延误，失去最佳治疗时机。

2.关节病变表现

AS病人多有关节病变，且绝大多数首先侵犯骶髂关节，以后上行发展至颈椎。少数病人先由颈椎或几个脊柱段同时受侵犯，也可侵犯周围关节，早期病变处关节有炎性疼痛，伴有关节周围肌肉痉挛，有僵硬感，晨起明显。也可表现为夜间疼，经活动或服止痛剂缓解。随着病情发展，关节疼痛减轻，而各脊柱段及关节活动受限和畸形，晚期整个脊柱和下肢变成僵硬的弓形，向前屈曲。

（1）骶髂关节炎约90%AS病人最先表现为骶髂关节炎。以后上行发展至颈椎，表现为反复发作的腰痛，腰骶部僵硬感，间歇性或两侧交替出现腰痛和两侧臀部疼痛，可放射至大腿，无阳性体征，伸直抬腿试验阴性。但直接按压或伸展骶髂关节可引起疼痛。有些病人无骶髂关节炎症状，仅X线检查发现有异常改变。约3%AS颈椎最早受累，以后下行发展至腰骶部，7%AS几乎脊柱全段同时受累。

（2）腰椎病变腰椎受累时，多数表现为下背部和腰部活动受限。腰部前屈、背伸、侧弯和转动均可受限。体检可发现腰椎脊突压痛，腰椎旁肌肉痉挛；后期可有腰肌萎缩。

（3）胸椎病变胸椎受累时，表现为背痛、前胸和侧胸痛，最常见为驼背畸形。如肋椎关节、胸骨柄体关节、胸锁关节及肋软骨间关节受累时，则呈束带状胸痛，胸廓扩张受限，吸气咳嗽或打喷嚏时胸痛加重。严重者胸廓保持在呼气状态，胸廓扩张度较正常人降低50%以上，因此只能靠腹式呼吸辅助。由于胸腹腔容量缩小，造成心肺功能和消化功能障碍。

（4）颈椎病变少数病人首先表现为颈椎炎，先有颈椎部疼痛，沿颈部向头部臂部放射。颈部肌肉开始时痉挛，以后萎缩，病变进展可发展至颈胸椎后凸畸形。头部活动明显受限，常固定于前屈位，不能上仰、侧弯或转动。严重者仅能看到自己足尖前方的小块地面，不能抬头平视。

（5）周围关节病变约半数AS病人有短暂的急性周围关节炎，约25%有永久性周围关节损害。一般多发生于大关节，下肢多于上肢。肩关节受累时，关节活动受限，疼痛更为明显，梳头、抬手等活动均受限。侵犯膝关节时则关节呈代偿性弯曲，使行走、坐立等日常生活更为困难。极少侵犯肘、腕和足部关节。

此外，耻骨联合亦可受累，骨盆上缘、坐骨结节、股骨大粗隆及足跟部可有骨炎症状，早期表现为局部软组织肿、痛，晚期有骨性粗大。一般周围关节炎可发生在脊柱炎之前或以后，局部症状与类风湿关节炎不易区别，但遗留畸形者较少。

3.关节外表现

AS的关节外病变，大多出现在脊柱炎后，偶有骨骼肌肉症状之前数月或数年发生关节外症状。AS可侵犯全身多个系统，并伴发多种疾病。

（1）心脏病变以主动脉瓣病变较为常见。临床有不同程度主动脉瓣关闭不全者约1%；约8%发生心脏传导阻滞，可与主动脉瓣关闭不全同时存在或单独发生，严重者因完全性房室传导阻滞而发生阿—斯综合征。当病变累及冠状动脉口时，可发生心绞痛。少数发生主动脉肌瘤、心包炎和心肌炎。

（2）眼部病变长期随访，25%AS病人有结膜炎、虹膜炎、眼色素层炎或葡萄膜炎，后者偶可并发自发性眼前房出血。虹膜炎易复发，病情越长发生率愈高，但与脊柱炎的严重程度无关，有周围关节病者常见，少数可先于脊柱炎发生。眼部疾病常为自限性，有时需用皮质激素治疗，有的未经恰当治疗可致青光眼或失明。

（3）耳部病变在发生慢性中耳炎的AS病人中，其关节外表现明显多于无慢性中耳炎的AS病人。

（4）肺部病变少数AS病人后期可并发上肺叶斑点状不规则的纤维化病变，表现为咳痰、气喘，甚至咯血，并可能伴有反复发作的肺炎或胸膜炎。

（5）神经系统病变由于脊柱强直及骨质疏松，易使颈椎脱位和发生脊柱骨折，从而引起脊髓压迫症。如发生椎间盘炎则引起剧烈疼痛。AS后期可侵犯马尾，发生马尾综合征，而导致下肢或臀部神经根性疼痛，骶神经分布区感觉丧失，跟腱反射减弱及膀胱和直肠等运动功能障碍。

（6）淀粉样变为AS少见的并发症。

（7）肾及前列腺病变与RA相比，AS极少发生肾功能损害，但有发生IgA肾病的报告。AS并发慢性前列腺炎较对照组增高，其意义不明。

中医病因治则

阳虚为本、寒湿为因的病因观朱良春认为，大偻（强直性脊柱炎）以阳气虚弱为本，与外邪侵袭、筋骨失养相关。督脉所过乃脊柱所在，肾督空虚复感外邪，病气留恋，病或缓或急，但总不离此病本。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋。开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”言明其病因与阳虚感受外邪相关。

大偻（强直性脊柱炎）发病与肾督两者相关。肾督正气不足，风、寒、湿三邪(尤其是寒湿偏重者)深侵肾督，督脉督一身之阳，受邪则阳气不得开阉失于布化；肾受邪，则骨失淖泽，且不能养肝，肝失养则血海不足，冲任失调，筋骨失养；肾督两虚，脊背腰胯之阳失布化、失营荣，寒则凝涩而致腰胯疼痛，精血不荣渐致筋脉僵急，督阳失布，气血不化而致脊柱僵曲，形成大偻之疾。

益肾壮督、蠲痹通络治则观《素问·痹论》云：“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”比较形象地描述了强直性脊柱炎的脊柱、髋关节的畸形改变。该病病位在督脉，病机核心为肾虚督寒。强直性脊柱炎的发生是由于先天肾阳亏虚，后天感受风寒湿等邪气，病邪趁机体正虚之时侵袭人体督脉，气血不通，壅滞经脉，邪气深入脊柱、骨骼、督脉之中，胶着不去，痰瘀阻滞经络，导致脊柱关节僵硬疼痛。若不及时治疗，邪气侵袭人体日久，如油入面，缠绵难愈，故有久痛多瘀、久痛入络、久病多虚、久病及肾等特点，病理实质为虚证，即肾虚督寒。故在治疗上应坚持以补肾壮督，蠲痹通络为主。

证分阴阳、以人为本辨证观强直性脊柱炎从病机核心上属于肾虚督寒。阳虚内寒、复感外邪，两寒相合，寒性凝滞、收引，脉络瘀阻，患者疼痛、屈伸不利，临床上，大多数患者多见阳虚寒凝络瘀之证。然而，人本一气，气分阴阳，阴阳互根，病程既久、阴阳消长，阳损及阴；又或患者素体阴虚，或偶感湿热外邪，或气机不利，郁久而内热，因此，阴虚脉痹也不少见。临床上应以病为本，分为阳虚络瘀和阴虚脉痹两型。

杂合以治、调治结合治疗观强直性脊柱炎在控制病情，减轻或缓解症状的同时，要维持正常姿势和最佳功能位置，防止畸形。要达到上述目的，关键在于早期诊断、早期治疗，采取综合措施进行治疗，除了药物治疗之外，还包括食疗、体疗、理疗、心理、手术治疗等综合措施，方能达到医治该病之目的。

患者应保持乐观情绪，消除紧张、焦虑、抑郁和恐惧的心理；戒烟酒；按时作息；参与力所能及的劳动和体育活动。

理疗一般可用热疗，如热水浴、水盆浴或淋浴、矿泉温泉浴等，以增加局部血液循环，使肌肉放松，减轻疼痛，有利于关节活动，保持正常功能，防止畸形；病情严重者，可在病情稳定时，进行手术治疗。

分型论治

该病病程较长，顽固难愈，“抓住早期治疗，控制中期发展，改善晚期症状”是治疗该病的关键。患者如能及时诊断及合理治疗，可以达到临床控制。应通过非药物、药物等综合治疗，缓解疼痛和发僵，控制或减轻炎症，保持良好的姿势，防止脊柱或关节变形，已变形者加强矫形锻炼，以达到改善和提高患者生活质量的目的。

朱良春指出，该病的治疗应以补肾强督为主，佐以活血脉、壮筋骨。如有邪郁化热者，可佐用苦以坚阴、化湿清热之品。痹阻肢节者，可适加疏风、散寒、通利关节之品。

阳虚络瘀

治法：益肾温阳，化瘀通督。

方药：蠲痹汤加减。蠲痹汤(院内协定方)加青风藤30克，金刚骨50克，生黄芪30克，泽兰30克，泽泻30克，补骨脂30克，骨碎补30克，制南星30克，淫羊藿15克，山茱萸15克。用法：每日1剂，水煎服，早、晚各服1次。

随症加减：①舌质淡，舌边齿痕重者黄芪加量至60~克；②寒甚者加制川乌10克，川桂枝10克，或熟附片10~15克，干姜3克；③夹痰者加炒白芥子15克，半夏10~15克；④痛甚者加生白芍30克，制元胡30克；⑤血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)显著升高者加拳参30克，忍冬藤30克。

阴虚脉痹

治法：益肾养阴，通调督脉。

方药：蠲痹汤加减。蠲痹汤(院内协定方)加青风藤30克，金刚骨50克，生黄芪30克，泽兰30克，泽泻30克，补骨脂30克，骨碎补30克，制南星30克，生白芍30克，生熟地各15克。用法：每日1剂，水煎服，早、晚各服1次。

随症加减：①兼血虚者加当归10克，枸杞子15克；②热象明显者加虎杖15~20克，秦艽15克，葎草30克；③口干口苦者加知母10克，黄柏10克；④ESR、CRP显著升高者加拳参30克，忍冬藤30克；⑤痛甚者加制元胡30克。

典型医案

冯某，男，25岁，初诊：年4月20日。

主诉：腰骶痛6年，加重2年。

患者于6年前因腰骶部疼痛，在当地检查后确诊为“强直性脊柱炎”，因疼痛不甚未予重视。2年前腰骶痛加重，并出现颈项部僵痛，在当地服用“塞来昔布胶囊1粒／日，白芍总甙4粒/日”，效果不明显，渐至驼背畸形，转侧翻身不利，难以平卧，生活难自理。故来求诊中医药治疗。刻下：腰骶、颈项僵滞疼痛、难以平卧，久坐久行后乏力明显、疼痛加重，夜间翻身困难，时有双髋疼痛，胸胁疼痛，冬季畏寒胜于常人，纳可，眠欠佳，二便调，舌淡苔薄白，脉细小弦。

检查：指地距58厘米，枕墙距20厘米，胸廓活动度l厘米，颈椎、胸椎、腰椎压痛(+)，双“4”字征(++)，双直腿抬高试验(+)，症状分级量化评分总分23分；辅助检查：ESR：38mm／h，X线示：强直性脊柱炎，HLA-B27：45.3U／ml，CRP：20mg／L。

西医诊断：强直性脊柱炎。中医诊断：大偻，证属肾虚络痹、痰浊瘀阻。治宜益肾蠲痹通络。

处方：①蠲痹汤加金刚骨50克，拳参30克，青风藤30克，忍冬藤30克，骨碎补30克，补骨脂30克，生黄芪30克，泽兰30克，泽泻30克，制川乌10克，川桂枝10克，制南星30克，凤凰衣8克，莪术8克，生白芍30克，30剂。②浓缩益肾蠲痹丸，每次4克，每日3次，口服。③蝎蚣胶囊，每次1.5克，每日3次，口服。④嘱患者加强腰背肌锻炼。

二诊(年5月25日)：述药后颈肩背腰部僵痛明显，转侧不利，晨起及久坐后明显，活动后减轻，偶有双膝酸痛、发凉，遇温得舒，纳眠可，二便调，苔薄白。守上方加独活12克，细辛3克，30剂。继服浓缩益肾蠲痹丸，每次4克，每日3次；加蝎蚣胶囊，每次1.5克，每日3次，口服。

三诊(年6月25日)：述药后症情减轻30％左右，双膝关节酸痛显减，晨僵亦减，唯颈项僵滞明显，转侧不利，纳可，二便调，眠安，苔白腻。效不更方，上方加葛根20克，30剂。继服浓缩益肾蠲痹丸、蝎蚣胶囊，剂量、用法同上。

四诊(年8月23日)：症情较前好转40％，颈肩腰部僵滞较前明显好转，僵硬消失，颈部偶有疼痛，转侧不利，近日左膝关节隐痛，上、下楼梯时尤甚，活动后缓解，晨僵已不明显，但晨起腰痛，需侧身坐起，纳可，眠安，二便调，苔薄白，质淡紫，边有轻微齿痕，脉细。体检：指地距31厘米，枕墙距7厘米，胸廓活动度1厘米，颈椎、腰椎压痛(+)，左“4”字征(+)，右“4”字征(—)，直腿抬高试验(—)，症状分级量化评分总分13分。续当原法出入，上方加炒白芥子15克，余守上治疗方案。

五诊(年9月25日)：药后症情稳定，因家里经济困难，不能继续治疗，要求续配1个月药后暂停治疗。处方：守上治疗方案。

六诊(年11月7日)：患者再来取药一次。此后停用药物。

七诊(年6月9日)：患者因颈肩腰背疼痛加重再次来诊，时逢胃癌患者袁某在我院经中医药治疗后效果显著，患者儿子(当地有名的企业家)非常高兴，当场捐赠十万元予朱良春慈善救助基金会，笔者知道冯某的情况后，从慈善基金里划拨部分基金予冯某住院系统治疗，诸症改善，颈肩背腰活动较前明显灵活。其后坚持服药，病情稳定，目前已可参加正常工作。检查：指地距20厘米，枕墙距5厘米，胸廓活动度4厘米，颈椎、胸椎、腰椎压痛(-)，双“4”字征(+-)，双直腿抬高试验(-)，症状分级量化评分总分4分，查ESR、CRP、HLA—B27均降至正常。

按：此为取得明显治疗效果的案例。患者畏寒胜于常人，腰骶、颈项僵滞疼痛、驼背畸形，久坐、久行后乏力明显，夜间翻身困难，时有双髋疼痛，胸胁疼痛，舌淡，苔薄白，脉细小弦。21nx.







































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