快跑吧肿瘤君

本期病例为青年男性，以全身疱疹起病，进而出现三系减低、呼吸衰竭。影像学的发现主要为右腋窝肿物，伴钙化、坏死，增强后不均匀中度强化，FDG代谢为中度增高；另外颈部及右腋窝有小淋巴结，肺内有多发代谢增高斑片影，全身骨髓代谢增高。

这个病例中，感染的情况是存在的，实际上患者病程中后期一直在和感染性休克做斗争，感染的起因和全身大面积的皮损和粒细胞缺乏有关。为保护患者隐私我们放一张文献中类似的皮损图像，大家可以感受一下在这样大面积的皮肤黏膜屏障被破坏的情况下，非常容易继发感染，而且患者在外院和我院期间一直在ICU，医院获得性感染，血培养、导管尖端血培养、皮肤拭子培养均为阳性。

本例患者肺内的病变就由感染导致，由于其多发、形态不规则、伴有渗出影、代谢增高，更符合炎性病变特点，与腋窝肿物不直接相关。患者数日后的胸部CT也证实存在肺部感染。

但是感染的情况并不能解释患者以口唇和其他部位疱疹起病，也不能解释最初的血小板明显减低，而腋窝的肿物由于孤立、单发、病灶大，也很难用感染解释。除感染外，患者临床上另一突出的问题是全身疱疹，皮肤黏膜的病变在PET/CT上并无相应表现，这可与累及皮肤的淋巴瘤相区分。如此严重的皮损＋起病较急＋发现腋窝肿物，首先要考虑的就是副肿瘤性的病变。皮肤黏膜的病变经皮肤科会诊后考虑副肿瘤性天疱疮，天疱疮相关自身抗体谱:抗BP、Dsg-3、Dsg-1(+)。皮肤既然是副肿瘤性天疱疮，腋窝肿物肯定就是肿瘤性病变了。PET/CT表明病灶孤立，那么剩下的事就是手术切除或者活检看看。

我们先来看看常见的与副肿瘤性天疱疮相关的疾病有哪些[1]：

非霍奇金淋巴瘤(39%)

慢性淋巴细胞性白血病(18%)

Castleman’s病(18%)

癌(9%)

胸腺瘤(9%)

肉瘤(6%)[多为脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、网状细胞肉瘤、恶性神经鞘瘤]

华氏巨球蛋白血症(1%)

霍奇金淋巴瘤（1%）

单克隆丙种球蛋白病（1%）

黑色素瘤（1%）

极少数因分化极差而无法界定（多具有滤泡树突状细胞肉瘤的特征）

NHL一般病变多灶、累及多部位，本例的腋窝孤立性肿物不像NHL；慢性淋巴细胞性白血病：三系的变化、骨穿结果可除外CLL；Castleman’s病：分单中心和多中心型，单中心型为孤立性，强化程度与病理类型（透明血管型、浆细胞型、混合型）相关，孤立性Castleman’s病多为透明血管型，代谢轻中度增高，与本例的表现较相符；癌、胸腺瘤可除外；肉瘤：也为孤立性肿物，本例未见脂肪密度、与神经相关的解剖部位表现，但也存在这种可能性；华氏巨球蛋白血症累及骨髓为主伴单克隆IgM升高，除外；霍奇金淋巴瘤、单克隆丙种球蛋白病、黑色素瘤除外。

这样看来，Castleman’s病可能性最大，因为更常见副肿瘤性天疱疮，而且影像学表现较符合；其次是肉瘤。

患者行腋窝肿物部分切除活检术，病理为炎性肌纤维母细胞瘤，免疫组化：AE1/AE3(-)，CD4(+)，CD68(+)，CD8(部分+)，Langerin(-)，S-(散在+)，CD1a(-)，CD31(+)，CD34(血管+)，ALK-D5F3(-)，CD15(散在+)，CD30(-)，CD20(散在+)，CD3(散在+)，CD68(+)，CD21(+)，CD35(-)，EMA(局灶+)，Desmin(-)，Ki-%SMA(+)。

到这里，我们的任务似乎完成了——明确了各部位病变的性质，虽然没猜对腋窝肿物的病理诊断，但肿瘤的方向没有错，更重要的是PET/CT能够明确全身只此一处病变，剩下的就是如何处理腋窝肿瘤的事了。

患者在临床上的主要矛盾是皮肤黏膜病变和感染性休克，要控制感染就需要皮损愈合，要治疗皮损就要先搞定原发肿瘤（因为之前诊断副肿瘤性天疱疮的治疗如激素、IVIG都没有什么效果）。所以虽然炎性肌纤维母细胞瘤是个低度恶性肿瘤，暂时不治疗肿瘤本身并不致命，但要命的是副肿瘤综合征带来的情况。炎性肌纤维母细胞瘤首选手术切除，但乳腺外科考虑肿瘤与胸壁粘连且侵犯血管，无法切净；肿瘤内科考虑炎性肌纤维母细胞瘤无合适的化疗方案，放疗也不敏感，基因检测ALK阴性也无法用靶向治疗。搞清楚了诊断但却无法治疗，患者该何去何从？

这时候我们还能做点什么？有经验的核医学医师可能会想到：炎性肌纤维母细胞瘤虽然是个低度恶性肿瘤，但由于其病理上伴大量的淋巴细胞浆细胞浸润，FDG代谢活性往往很高（如下图）；再者，炎性肌纤维母细胞瘤一般无全身症状（可能伴有肿瘤相关的占位、压迫症状），那么本例是炎性肌纤维母细胞瘤典型的表现吗？是否有炎性肌纤维母细胞瘤合并副肿瘤性天疱疮的报道？

脾和盆腔的炎性肌纤维母细胞瘤：

文献中的炎性肌纤维母细胞瘤[2]：

根据文献报道，炎性肌纤维母细胞瘤大多数代谢很高，也有少数代谢活性不太高的病例[2]（如下图），与肿瘤的细胞密度、细胞核异型性、Ki67指数、炎性细胞比例有关。

那么本例是少见的较低代谢活性的炎性肌纤维母细胞瘤吗？再加上更少见的合并了副肿瘤性天疱疮（文献中只有几个个例报道）？有没有可能活检病理诊断错了，其实还是个Castleman’s病（临床、影像都更为符合）？

带着这个问题，我们先看CT的表现：特点是中等程度强化、有钙化、坏死明显，强化程度二者相似，炎性肌纤维母细胞瘤比Castleman’s病更容易出现坏死，Castleman’s病比炎性肌纤维母细胞瘤更容易发生钙化，二者打平。再看病理：炎性肌纤维母细胞瘤光镜下是梭形细胞为主，Castleman’s病是淋巴细胞为主，从细胞形态上就比较容易区分，再加上免疫组化有SMA(+)这一间叶组织标记，这样看来Castleman’s病的可能性的确不大。但同时我们从病理科大夫那里获得了一个重要信息：罕见情况下，Castleman’s病可以合并或转化为滤泡树突细胞肉瘤（一种树突细胞来源的恶性肿瘤），这种肿瘤在光镜下是以梭形细胞为主的；并且这个病例有CD21(+)（一种滤泡树突细胞的标记），所以这个病例还真有不是炎性肌纤维母细胞瘤的可能性。

到这里好像已经超出了核医学医生的职责和能力范围，之前PET/CT其实已经很好的完成任务了，我们为什么一定要去纠结病理诊断对不对呢？有时候可能会有“误诊不误治”的情况——诊断这个还是那个，最后的处理方式都是一样的；但对于这个病人，如果诊断炎性肌纤维母细胞瘤，对于原发病没有任何有效的处理办法，并发症也得不到控制，可以预见的结局是患者在MICU一直支持维持治疗直到并发症控制不住或者钱花光放弃治疗；万一真的是滤泡树突细胞肉瘤（除了病理有符合的地方之外，前面提到的副肿瘤性天疱疮有极少数因分化极差而无法界定的肿瘤一般具有滤泡树突状细胞肉瘤的特征），用CHOP化疗尚有一线生机（虽然风险也巨大）。

之后在我们与临床大夫反复的沟通、讨论下，患者的病理再次提请我院高年病理科医师阅片，医院、医院、医院会诊，最终3:1诊断滤泡树突细胞肉瘤！

再之后，血液科也认可滤泡树突状细胞肉瘤的诊断，多科讨论认为按照滤泡树突状细胞肉瘤治疗可能能够使患者获益，但化疗风险巨大，有可能使三系低、感染的情况无法控制。最终经过与患者、家属的反复交待病情，决定打上CHOP化疗。在CHOP化疗1程后患者出现粒缺、血小板下降明显，皮肤渗血加重，休克2次，支持治疗后有好转，之后感染情况反复加重，化疗后2周再次感染性休克，抢救无效死亡。

对于这位患者的情况我们也在反思，我们做的事情每一步看上去都是对的，作出的选择看上去也是更合理的，但最终却没能让患者有个更好的结局。如果不去纠结诊断的问题，他是不是能坚持的更久一点。医生能做到一些事，但也常常无可奈何，假如没有这么选择，结果是否会更好？每一种选择都有无数种结局。我们不知道下一秒会如何，只有用心去选择。

病例提供：医院核医学科王雪竹

作者：医院核医学科罗亚平

技术支持：医院MICU江伟

技术支持：医院病理科吴焕文

技术支持：医院病理科朱玥璐

技术支持：医院放射科王凤丹

参考文献：

Paraneoplasticpemphigus.UpToDate.

DongA,etal.Inflammatorymyofibroblastictumor:FDGPET/CTfindingswithpathologiccorrelation.ClinNuclMed.,39(2):-.

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