实战说经方欧阳卫权伤寒论百方

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点击蓝色字， 　　病机：与少阳阳明合病情况相似，唯太阳之表邪郁明显。

　　诊断依据：既见邪郁太阳之发热、恶寒（或无汗、或有汗），又见少阳之寒热往来、默默、不欲食、欲呕、口苦、脉弦（细），又见阳明之口干、脉数等见症。

　　代表方证：小柴胡汤合葛根汤证（有汗者合桂枝汤，或桂枝加葛根汤）

　　病案举例：肺部感染高热

　　刘某，女性，26岁。初诊年8月5日。发热3天，自服中西药退热后体温37.3℃。恶风、汗出，口稍干，精神胃纳欠佳，咳嗽，阵发性频咳，痰带黄，舌边稍红，苔白，脉弦细稍数。咽部充血2＋，双扁桃体1度肿大。

　　此太阳表虚，兼少阳、阳明合病，予小柴胡汤合半夏厚朴汤加减。

　　组方：柴胡15克，黄芩10克，法半夏10克，厚朴10克，茯苓15克，杏仁10克，桑白皮10克，前胡10克，紫菀10克，桔梗10克，紫苏子10克，枳壳10克，橘红15克，甘草6克。3剂。

　　然次日晚发热增，体温39.1℃。电话询诊于笔者。发热、恶寒、无汗、疲劳，口干稍苦，欲呕，咽痒，阵发性频咳，痰黄，呼吸稍促。舌脉未见。

　　此三阳合病。故给与小柴胡汤合葛根汤加减：柴胡25克，黄芩10克，法半夏12克，党参10克，大枣20克，生姜10克，葛根30克，麻黄12克，桂枝10克，白芍10克，生石膏45克，桑白皮15克，杏仁10克，前胡10克，浙贝母15克，甘草10克，2剂。

　　病人家属见如此高热，嘱应该赶紧去看西医打吊针。但患者深信我开的中药能退烧，按方服药。

　　8月8日复诊。发热已退，体温36.7℃。嘱作胸片检查：左下肺野可见斑片状阴影，边缘模糊。考虑左肺舌叶感染。血象：正常。家属见是肺炎，催其赶紧去看西医。笔者告之中医一样能很快治愈。

　　现热退，微汗出，仍阵发性咳嗽，微喘，痰仍带黄而多，恶风，口干。改予麻杏石甘汤合泻白散加减。

　　组方：麻黄12克，杏仁20克，石膏30克，桑白皮15克，地骨皮15克，紫菀10克，款冬花10克，前胡10克，白前10克，黄芩10克，紫苏子10克，枳壳10克，桔梗10克，川贝母5克，甘草12克。3剂。

　　后调整处方治疗数日，8月20日复查胸片：心肺未见病变。

　　按：初起病重药轻，未遏制病情。再诊时，即出现三阳合病，发热、恶寒、无汗，太阳表实证据；疲劳、口苦、欲呕，少阳邪郁证据；口干、咳嗽痰黄，阳明证据，虽未见舌脉，亦可判断，故给予小柴胡汤合葛根汤加减。

　　小柴胡汤合用葛根汤治疗各种高热，不论内儿科之感冒、支气管炎、肺炎，或皮科的病毒疹、药疹、感染性荨麻疹、丹毒、红皮病等，适证使用之机会尤多，临床屡用屡验，堪称经典合方，不可等闲视之。

　　此合方对应太阳、少阳、阳明三阳合病之病机。辨证主要抓住：发热、恶寒、无汗之太阳表实证，又见稍疲倦、默默不欲食、欲呕、口苦口干、咽干、脉弦细或弦数等少阳、阳明见证者。若烦躁而渴，乃明显阳明有热，应加生石膏；咽痛，加桔梗，咽痛甚者，可再加山豆根、板蓝根等；稍夹湿者，加苍术、茯苓等。

使用此合方时，有几点值得注意：

　　一是，必须在病人正发寒热时服药，若在两次发热间隙服用，效果不佳甚或无效。曾治一例银屑病红皮病高热，笔者处方完后，叮嘱须在病人出现寒热时服药，但主管医生未遵嘱给药，结果当晚仍发高热。次晚寒热再作时，立即处方用药，其热即退。可见，服药时机的选择很重要。

　　二是，对于已误用过寒凉药物，表邪郁闭甚深的病例，非大剂量麻黄解表难以得畅汗，但此时临床常难以把握麻、桂具体剂量。故笔者常在一日内，予本方1剂到2剂，甚至3剂，方始得透汗，但过汗后也会出现一些意外。

　　如曾治一例红皮病高热两周不退，前医已多次误用清开灵及犀角地黄汤等寒凉药物，病人仍高热、恶寒、无汗。笔者下午值班时，予本方1剂（其中柴胡24克，麻黄12克），未见发汗，数小时后服第2剂，仍未见有汗，但病人自觉服此方舒服。

　　至晚间11点多，笔者断定仍是本方证，之所以不能见汗，乃之前寒凉药物误用太过，表邪郁闭甚深，需大剂透表方能得汗，遂予服第3剂（即于9小时内服用柴胡72克，麻黄36克），服后，终得畅汗，体温遂见松动。

　　次晨交接班时，见接班医师正为病人导尿。问其因，病人答曰：昨晚药后大汗出，甚为舒适。高热已退，现体温正常，然晨起感腹胀，尿闭不出。笔者心知此发汗太过伤及津液之故。

　　《伤寒论》第58条云：“凡病若发汗，若吐，若下若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈。”第59条云：“大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。”故遇此情形，不必使用利尿药，以免更伤津液。若尿闭胀急者，可用葱白炒热加麝香少许敷脐部，即得小便利。

　　三是，应辨清楚有汗还是无汗。有汗与无汗，似乎很容易区别，然临床辨别清楚并非如此容易。常见病人高热，医生给予布洛芬等解热西药，病人得汗出，热退，然不久其热又升，此时若继用中药，该使用麻黄剂？还是用桂枝剂？因为麻黄剂治无汗、桂枝剂治有汗，此为《伤寒论》太阳表证之定式。

　　且《伤寒论》第57条有云：“伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。”即若予麻黄剂等药发汗解表以后，如果半日后再发热，脉浮数者，可以再发汗，但不能再用麻黄剂等峻猛发汗，而应该用桂枝剂类继之。所以很多临床医师因见前药已得汗出，而不敢再用麻黄剂发汗，因此而延误病情。

　　这就涉及到临床上对有汗与无汗的正确理解。西药解热发汗药不同于中药麻黄剂发汗，服后虽汗出，热减或退，但只要再次发热当时有恶寒、无汗，即可用麻黄剂。而不论之前药之汗出与否。此甚关键！宜注意！

　　如笔者曾治一例8个月大婴儿，高热至40℃。急诊医生给予头孢类抗生素、布洛芬及两种中成药治疗。服布洛芬后，很快得畅汗热减，然不久热又上升，再服布洛芬，再汗出热减，然热又再升，一夜而如是者三。至次日上午11时，仍高热如故，体温39.8℃。

　　笔者详问后，给予小柴胡汤合葛根汤加石膏。患儿母见方中有麻黄10克，惊惧不敢煎药，谓前已服西药布洛芬，每次都得汗出，现在还用麻黄发汗，会不会虚脱？笔者安慰说：从现在症候看，仍是恶寒、无汗，但用无妨。11时许服药，下午2时热减至38℃，下午5时体温即恢复正常，患儿嬉笑如常，当晚及次日未再发热，病愈。

　　三阳合病，兼夹湿浊者，见舌苔淡黄厚腻，为湿浊之证据，加苍术、茯苓对应之，尚嫌单薄。故仍高热反复，后改方小柴胡汤合半夏厚朴汤、小柴胡汤合三仁汤，对应湿浊之力度加大，故最终热退病愈。

　　三阳合病，兼夹水饮者，临床常见病人一出现发热小便即明显减少，往往是水饮内停的表现，不治疗水饮，只顾发汗解表，或者只顾清里热，是不可能退烧的。

　　四是，必须注意兼夹。如明显兼夹湿浊、夹饮、夹咳喘等，则非本合方所宜。以下再举例说明之。

　　（1）三阳合病，兼夹湿浊。如果出现明显舌苔厚腻，则非小柴胡汤合葛根汤证所宜！此为湿浊蕴阻中焦，中焦湿浊黏腻不化，则发热不退。一般常伴见身热不扬，头重如蒙，胸闷身重，脘痞纳呆，无汗或汗出不畅。关键仍在舌苔厚腻，脉濡未必定见。此时若一味辛温发表，水去湿浊不去，反而更加黏腻胶着，发热缠绵，减而不退。只宜宣畅三焦，芳香化浊，三仁汤最堪适宜！若用经方，有时小柴胡汤合用麻杏薏甘汤、麻黄加术汤或半夏厚朴汤等，能勉强对应。

　　病案举例：感冒高热

　　邓某，中年女性，年2月15日短信询诊。自诉头一天晚上开始发烧，最高38.5℃，现在（第二天早上）38.3℃，咳嗽欲吐，嗓子干痒，无痰，头痛，怕冷，有点汗，浑身酸痛，口干。见此情况，遂予小柴胡汤加桂加减。

　　组方：柴胡25克，黄芩10克，法半夏12克，桂枝10克，羌活10克，桔梗12克，前胡10克，荆芥10克，川芎6克，杏仁12克，枳壳10克，生石膏30克，生姜10克，甘草9克，1剂。

　　下午2点来短信，说中午11点半喝药，但现在体温39℃，口干，浑身酸痛，咳稍减，少痰，头痛，疲倦明显，口干欲热饮。疲倦明显，似陷入少阴状态，故改方以小柴胡合真武汤加减。

　　组方：柴胡25克，黄芩10克，法半夏12克，桂枝10克，白芍10克，党参10克，大枣20克，熟附子20克，桔梗12克，前胡10克，茯苓15克，苍术12克，生姜30克，甘草9克，1剂。

　　下午6点半再来短信，谓4点喝药，现在39.5℃，捂着被子热，手伸出来就冷，稍口干口苦，汗出不多但感觉潮，头痛，仍疲倦，咳时咽痛，浑身疼。

　　此时，疑或夹有湿浊。故问：是否小便偏黄、胸闷、舌苔很厚腻？答：三个症状都有，还怕冷。再问：头痛像裹紧的感觉？口里黏？答：是。很明确是湿浊。遂告知：这是湿困在里面，中医本应不见病人不开方，特别是大人不同小孩，更复杂，也看不到舌脉，所以容易辨错！遂再发一方过去，三仁汤加减。

　　组方：生薏仁25克，白豆蔻仁10克，杏仁18克，苍术18克，藿香12克，厚朴9克，法半夏15克，薄荷6克，白芷6克，滑石12克，通草5克，白芥子9克，陈皮6克，生姜20克，1剂。

　　服药后，发热渐退，2天后，热退症消而愈。

　　按：此案初诊虽也有发热、恶寒、无汗（或汗出不明显）、头痛、一身痛的太阳表证；同时又有咽痛、口苦、疲倦、食欲下降的少阳证；又有口干、小便黄的阳明证。很容易认为是三阳合病而选用小柴胡汤合葛根汤加减。结果无效。就在于忽视了湿浊困阻的一些症状。如虽头痛但头困重如裹，胸闷，口干但口黏，发热汗出但汗出不畅，疲倦身重等症状。临床必须仔细辨明，方至不误。

　　病案举例：成人水痘高热

　　雷某，男性，28岁，本院医生，年8月7日初诊。发热，伴全身起水疱4天入院。4天来反复高热，最高达40.2℃，急诊给予西药抗生素、抗病毒、退热及中药等诸多处理，不能缓解，反而越来越重，而于8月11日下午收住院。

　　症见高热40.2℃、恶寒、无汗、胸闷、咳嗽痰白，咽痛，不欲食，呕吐，一日呕吐3次，腹泻，口干稍苦，疲倦，全身大量皮疹，舌苔淡黄厚，根部稍腻，脉弦稍滑数，为成人水痘重症。

　　此三阳合病，给与小柴胡汤合葛根汤加石膏、射干、桔梗、苍术、茯苓。

　　当晚热退缓慢，体温39.6℃，诉胸闷、阵咳，咳甚胸痛，呕吐，气促气短，胃脘胀闷难受。此中焦湿浊阻滞，给与小柴胡汤合半夏厚朴汤加陈皮、石膏。

　　药后胃脘稍觉舒适，呕吐减少。8月12日清晨体温退至38.9℃。但上午热度再升至39.2℃，舌苔淡黄厚腻明显，舌体胖大，胸闷气短稍促，咽痒甚而咳。

　　三焦湿浊仍未宣化，宜宣畅气机，芳香化浊，小柴胡汤合三仁汤加茯苓、紫苏叶、防风。

　　服药后体温仍在39℃上下波动，但精神明显好转。胸闷气促气短好转，不再呕吐，咽痒阵咳减少，胸及胃脘渐觉舒适。可进少许糜粥。夜间热退至38.3℃。

　　8月12日清晨热再次回升至39℃，舌边偏红明显，厚腻苔减，但较前偏黄稍干，精神及诸症渐次好转。

　　此湿浊渐化，但有化热之势，改与甘露消毒汤加减。此方尚未服用，当日上午体温即退至36.8℃，以后未再反复，皮疹渐消，体力恢复而愈。

　　按：初诊发热、恶寒、无汗，太阳表实证据；口苦咽痛、疲倦、不欲食、呕吐、脉弦，少阳证据；口干、苔黄、脉数，有阳明证据，故选用小柴胡汤合葛根汤，虽已见舌苔淡黄厚腻，为湿浊之证据，已加苍术、茯苓对应之，尚嫌单薄。故仍高热反复，后改方小柴胡汤合半夏厚朴汤、小柴胡汤合三仁汤，对应湿浊之力度加大，故最终热退病愈。可见方证对应，须如轮应齿，如鼓应桴，丝丝入扣，方可见效迅捷。

（2）三阳合病，兼夹水饮。若夹有水饮内停，阻滞气机，与热相合成水热互结，亦非小柴胡汤合葛根汤方证所宜！其症多见发热则小便减少，舌体胖大，舌苔偏润有津。须去葛根汤，合用越婢汤，发越水气，方能退热。

　　以上必须注意，特别是小便不利（小便减少），临床常见病人一出现发热小便即明显减少，这个时候就要引起注意了，往往是水饮内停的表现，不治疗水饮，只顾发汗解表，或者只顾清里热，是不可能退烧的。很多情况医生辨证不准，没有效果，但病情又紧急严重，不得已马上用上西药，反而怪中医效果慢。并非中医慢的问题，是中医师自己的问题。

　　以上情况如果见无汗表实，多合用越婢汤（越婢汤为很强的发越水气作用）；当然，如果有汗表虚，多合用五苓散。

　　病案举例：寻常型天疱疮高热

　　患者女性，28岁，妊娠8月时身起红斑、水疱。开始未治疗，后渐增多延及四肢躯干，医院皮肤病理活检确诊：寻常型天疱疮。给与青霉素、湿毒清等处理，14天前分娩，医院再给予强的松及抗生素治疗，病情加重泛发全身而于年4月28日收住院。

　　入院当日即出现发热，最高达40℃。全身皮肤糜烂渗液，恶臭，多次分泌物培养：金葡菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单孢菌，普通变形杆菌。中段尿培养：金葡菌。外阴：白色假丝酵母菌。阴道：大肠埃希菌。血培养：金葡菌、肺炎克雷伯菌、溶血葡萄球菌。

　　有妊娠糖尿病史，血糖33.3mmol/L，酮体高，低蛋白血症，低钾、低钠、中度贫血，Hb：64g/L。

　　诊断：寻常型天疱疮，脓毒症，糖尿病，乙肝病毒携带者。

　　患者生命垂危，已下病危通知书。院内大会诊通力合作，给与大剂量激素甲强龙及免疫球蛋白冲击治疗，先后多种抗生素、抗真菌药：舒普深、可乐必妥、泰能、万古霉素、利福平、拜复乐、甲硝唑、氟康唑等治疗。

　　中药给与清热解毒利湿治疗。经治疗，全身红斑转暗，糜烂有所收敛，渗液、渗血减少，部分痂皮脱落。但仍有发热不退，至5月20日已发热20余天。多下午晚上发热，上午热减。

　　笔者5月20日值夜班。查患者体温39.3℃，恶寒，无明显汗出，热度上升时明显小便减少，口干稍苦，精神疲倦，纳欠佳，舌苔白，脉弦细，稍数。

　　此三阳合病，夹饮。给与小柴胡汤合越婢汤（颗粒剂）。

　　组方：柴胡24克，黄芩10克，党参10克，法半夏12克，麻黄12克，生石膏30克，生姜9克，大枣20克，炙甘草9克。

　　连服2剂，当晚热退，小便畅，次日体温正常。

　　次日晚上体温稍升至37.8℃，未作处理，嘱服温开水而退。以后未再发热。于6月2日皮疹基本愈合出院。

　　按：发热、恶寒、无汗，太阳表实证据；口苦、纳欠佳、脉弦细，少阳证据；口干、脉数，阳明证据。似乎可以使用小柴胡汤合葛根汤，但应注意，患者明显有当热度上升时，即小便减少之现象（当然，此种小便减少非小便短赤或赤涩），结合舌体稍胖大，舌苔白，当考虑内有水饮，故合用越婢汤。

　　（3）三阳合病，兼夹咳喘。若兼夹明显咳喘者，去葛根汤，合用麻杏石甘汤更为对应，能收桴鼓之效。

　　病案举例：肺炎高热

　　男孩4岁。年元月初，不慎感受风寒，出现清涕咳嗽，两三天后，病情加重。元月8号下午，孩子高烧，咳嗽气急，听诊右下肺有小水泡音。胸片报告：右下肺支气管肺炎（小叶性肺炎）。血常规检查：白细胞正常接近高限值。刻诊体温39.8℃，稍许怕冷，身无明显汗出，手稍微偏凉，精神状态欠佳，口稍干，咳嗽频繁，咳甚稍喘。

　　此属三阳合病，但因咳喘甚，故给与小柴胡汤合麻杏石甘汤加减，因病情紧急，用免煎颗粒剂马上冲服（换算成饮片剂量）。

　　组方：柴胡24克，黄芩10克，法半夏12克，党参10克，大枣10克，麻黄12克，杏仁12克，石膏30克，生姜9克，炙甘草9克，前胡10克，枳壳12克，1剂。

　　晚上8点半服药，到晚上12点，测体温36.9℃，半夜孩子咳嗽厉害。次晨再测体温，36.7℃，服完第2剂的一半。精神好很多，咳嗽仍重，阵发性频咳，少许痰难咳出，流清涕。下午调整用药。

　　组方：柴胡18克，黄芩10克，法半夏12克，党参10克，大枣10克，五味子10克，干姜9克，百部10克，紫菀10克，桔梗克12，荆芥10克，炙甘草9克，前胡10克，枳壳12克，1付。

　　后再调整中药服2剂，完全治愈。

　　按：本案因咳喘明显，故合用麻杏石甘汤。葛根汤适合无汗，而麻杏石甘汤有汗、无汗均可使用，此亦二者之别。

小儿为纯阳之体，似乎难以出现三阴证候。但不少小儿发热时，或因素体虚弱，或因治疗不当，伤及正气，导致出现邪热陷入三阴见症，亦不少见。此时，切记不可一见发热即清热，加重病情，而应以麻附辛、真武汤、四逆汤之类附子剂扶阳振颓。

　　太阳、少阴、太阴合病，初起时虽见发热咳嗽，风团鲜红而痒等热象，然患者疲倦甚，脉沉无力，少阴阳衰之象已显，故急当温阳解表，而非见热清热。

（未完待续）

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