医案天疱疮

张赞臣

李某，女，70岁。门诊号：。

初诊（年9月8日）：今年5月下旬，初起先感目睑瘙痒，伴有发热畏寒、鼻塞、咳嗽。数天后，右小腿出现如芝麻大或绿豆大的疱疹，继而扩展到整个颜面、口腔粘膜，并向全身躯干、四肢蔓延。7月12医院检查，营养一般，神志清楚，皮肤巩膜无黄染，静脉无怒张，颈淋巴结无肿大，四肢活动自如。除第3胸肋至脐腹皮肤未见水疱外，全身其它部位均有分布，尤以腋窝、腹股沟、口腔粘膜、四肢和臀部为多；其大者如铜元，小者如黄豆，形状不规则，疱壁薄而松紧不一，且多处有糜烂面，覆有淡黄色被膜，疱液清，个别呈血性，脱皮结痂。尼氏征阳性。体温37脉搏84次/分。既往史无特殊可究。化验室报告：血红蛋白10克％,红细胞万/立方毫米，白细胞/立方毫米，嗜酸性2%,中性70%，淋巴18%,单核2%;尿液黄色混浊，呈酸性，白细胞（++)。当时诊断为寻常性天疱疮，即给予类固醇素、四环素、链霉素、可的松、呋喃咀叮等，并配用中药施治一月余，疗效不显。就诊时颜面、周身皮肤泛发大小不一的水疱，疱壁松紧不一，皮损水溢，分泌液呈淡黄色，气味恶臭。肌肤焮热疼痛，口腔黏膜亦然，舌边糜碎腐烂，饮食艰难，小便短赤觉热，大便欠畅。脉滑数，舌干焦苔剥，齿黑龈肿。恙已四月有余，心经热蕴，热毒侵营，耗伤阴液，症势颇重，急用清热解毒，益阴生津之剂。

丹皮9克板蓝根9克金银花12克连翘9克玄参9克甘中黄4.5克鲜生地30克麦冬6克知母9克天花粉12克碧玉散9克（包煎）绿豆壳12克4剂。

外用：加味柳花散[见“验方部分”第（74)方]。涂口腔粘膜；青灵散用青菜叶打汁调搽肌肤患处，每日3~

4次。

二至四诊（9月11日?18日）：用内外兼施法后，口腔粘膜、舌面糜碎腐烂，左臂肌肤及颈项水疱等处均见结痂脱皮。惟腹中觉热，足踝红肿作胀未已，舌体板滞无液。脉滑数，舌质红、光剥。口干欲饮，乃营分热毒未清，阴液已伤。

上方去绿豆壳，加黄芩9克、大青叶15克、鲜茅芦根各60克，12剂。

外用药去加味柳花散。

五~七诊（9月23日~29日）：头面、四肢疱疼已脱皮落屑，周身肌肤掀热疼痛亦差，口舌糜烂渐复正常。再予原方续服14剂。外用药同前。

八诊（10月19日）：全身外疡症状已全部消失，渗出液亦无，足踝肿胀渐消，腹中觉热亦除，二便自调，惟神疲乏力，纳食仍然不佳。高年久病，气阴耗伤，不易骤复。治拟益气育阴、清解余毒，并嘱慎饮食，善摄养，以防复生余波。

南沙参15克玄参9克天花粉12克甘中黄4.5克生熟苡仁各9克茯苓9克土炒於术9克生黄芪9克扁豆衣12克炒谷芽9克金银花9克碧玉散9克（包煎)4剂。

此后每隔3日诊治一次，按上方加减连服至年1月5日。病体日复，食欲渐增，惟有时尚感面部微痒，舌质淡红苔薄，脉滑。病势虽退，而正气未充。再予益阴养胃、扶正调理。

南沙参9克制黄精10克制玉竹9克玄参9克扁豆衣9克土炒於术4.5克生甘草2.5克天花粉9克上方连服10剂，皮肤完全恢复正常，纳佳神振，停药观察。4个月后随访，愈后一直未复发，并无后—遗症。

朱仁康

天疱疮（2例）

增殖性天疱疮（1例)

王某，女，23岁，未婚，简易病历，初诊日期:年3月20日。

主诉：腋下、前胸、后背出现红斑、水疱1年。

现病史：1年来开始于腋下，继之前胸、后背相继出现红斑水疱，有瘙痒感。红斑一天后即现水疱，水疱如绿豆、蚕豆大小，往往几个水疱融合一起，疱易破，破后即不痒，结黄色痴，痂脱后呈黯褐色色素沉着，口腔粘膜未发现水疱。自觉疲倦乏力，周身不适，无发烧、口渴思饮。

检查：腋下、胸背、腹部可见结痂，呈增殖性损害，大部呈黯褐色色素沉着斑，病理诊断符合增殖性天疱疮，舌尖红，苔薄白，脉沉细。

中医诊断：天疱疮。

西医诊断：增殖性天疱疮。

证属：脾经有湿，胃腑有热，湿热相蒸，发为疱疮。

治则：健脾理湿，清热解毒。

方药：苍术9克陈皮6克茯苓皮9克泽泻9克猪苓9克六一散9克（包）丹皮9克赤芍9克银花9克连翘9克7剂，水煎服。来诊时每日服强的松20毫克，嘱继服。

二诊：（年3月31日）病情尚见稳定，主诉手足有些抽搐现象。上方加豨莶草9克、海桐皮9克。强的松每日改为15毫克。

三诊：（年4月11日）未见水疱，口不干。继服前方7剂。强的松改为每日10毫克。

四诊：（年5月27日）近期未再起疱，证趋平稳，仍服3月31日方，强的松改为每日5毫克。

五诊：（6月30日）停服激素，自觉心慌，尚未见水疱，继服原方14剂。

六诊：（7月31.日）停服激素后，又起少许水疱，又服强的松每日5毫克。上方加黄柏6克，服14剂。

七诊：（9月12日）病情稳定，服强的松每日2.5毫克，未见新起皮损，继续服前方。

八诊：（10月日）停服激素1月余未再起水疱，胸前留有痂皮2处，日久犹未脱落，服丸药以资巩固。苍术45克陈皮30克赤苓45克泽泻45克赤芍45克蚤休45克夏枯草45克生甘草30克，研末水泛为丸，每日2次，每次9克。

朱仁康

家族性良性慢性天疱疮（1例）

沈某，男，47岁，简易病例，初诊日期：年12月12日。

主诉：四肢和双腋下、腹股沟出现水疱20年。

现病史：20年来于四肢和双腋下、腹股沟等部位经常反复出现集簇之水疱，疱易破，破后糜烂、结痂，发病约3周后可缓解。留有色素沉着，但不久又在原处复发水疱，周而复始，皮损逐渐扩大，轻度瘙痒，夏季汗后加重。父亲有同病。

检查：四肢、双腋下、腹股沟、腰部可见群集之水疱，大如豌豆，小如针头。部分结痂稍有脱屑，大部分呈片状黯褐色色素沉着斑，皮损以皱摺处为多，皮肤稍干燥。尼氏征阳性，经病理诊断为家族性良性天疱疮。舌质红，苔光，脉细滑。

中医诊断：蜘蛛疮。

西医诊断：家族性良性慢性天疱疮。

证属：初起湿热浸淫，日久伤阴耗血，血虚生风，风胜则燥。

治则：滋阴除湿。

药用：生地30克玄参9克麦冬9克茯苓9克泽泻9克丹皮9克山药9克忍冬藤9克白鲜皮9克生甘草6克共服药13剂。

二诊：12月27日）药后未起水疱，但周身皮肤发痒，改用滋阴润燥，养血熄风。

生熟地各12克首乌12克当归9克丹参9克苍术9克麻仁9克白蒺藜9克玄参9克忍冬藤9克生甘草9克10剂。

三诊：（年1月10日）近期未起水疱，病情日趋稳定，上臂仍脱鳞屑，发痒已轻，舌苔薄布，脉细弦滑。嘱仍服前方，服30剂。

四诊：（年3月18日）近日胸背又起水疱几个，两肘皮肤浸润，尚感瘙痒，前方去麻仁，服12剂。

五诊：（年5月9日）症情已稳定，不再起水疱，仍服前方7剂。

六诊：病情稳定，不再起水疱，舌苔净。宗前方加地肤子9克，水煎服7剂。

七诊：（年11月14日）去年药后和今年夏天基本上不起水疱，今冬皮肤刺痒，服丸药方巩固疗效。

生地90克黄芩60克玄参60克泽泻90克丹参60克丹皮30克地肤子30克甘草30克研末为蜜丸，每丸9克，早晚各服1丸。

张子和

儿之在母腹也，胞养十月，蕴蓄浊恶热毒之气，非一日，及岁年而后发，虽至贵与至贱，莫不皆然。轻者稀少，重者稠密，皆因胞胎时所感。浊恶热毒之气有轻重，非独人有此疾。凡胎生血气之属，皆有蕴蓄浊恶热毒之气。有一、二岁而发者，有三、五岁至七、八岁而作者，有年老而发丹熛瘾疹者，亦有伤寒中温毒而发斑者，亦有阳毒发斑者。斑有大小，色有轻重。大者为阴，小者为阳，均是热也。但色重赤者，热深；色轻红者热浅。

凡治者，轻者，因而扬之，重者，因而减之。《内经》曰∶少阳客胜则丹疹外发，及为丹熛。手少阳者，三焦少阳相火也。启玄子云：是五寅五申之岁，即少阳相火司天故也，他岁亦有之。但《内经》独明疮疹者，少阳相火之所为也。俗呼曰斑疹伤寒，此言却有理。为此证时，与伤寒相兼而行，必先发热恶寒，头项痛，腰脊强。从太阳传至四、五日，熛疹始发，先从两胁下有之，出于胁肋，次及身表，渐及四肢。故凡小儿疮疱、丹熛、瘾疹，皆少阳相火客气胜也。《内经》曰∶诸痛痒疮疡，皆属心火。岂有寒乎？故治疮疱，与治伤寒时气同法。初觉头痛，身热恶寒，此小儿初发疮疱之候也。其脉息皆浮大而有力，亦与伤寒、时气、冒风、惊风、宿乳，一概难辨。

宜先解之。有二法∶遇亢阳炎热之时，以辛凉解之；遇久寒凝冽之时，以辛温解之。辛凉之剂者，凉膈、通圣之类是也；辛温之剂者，升麻、葛根之类是也。此二法慎勿互用之。既用此二法之后，次以白虎汤加人参、冷服之，勿辍。盖防疮疹发喘。喘者，必死，人参止喘故也。或云立秋之后，不宜服白虎汤者，非也。假如秋深发疟，疟者，中暑而得之，白虎大解暑毒，既有白虎汤证，岂可间以秋冬乎？疮疱、瘾疹、丹熛，皆是火之用也，是肺金之不及也。故曰白虎汤加人参，一日不可缺也。

凉膈散

大黄（一两）连翘（四两）甘草（一两）黄芩（一两）薄荷（一两）朴硝（一两）山栀（一两）

上为粗末。每服三、五钱，水一盏，入蜜、竹叶煎三、五沸，去滓，温服，无时。

通圣散

防风（半两）川芎（半两）当归（半两）芍药（半两）大黄（半两）薄荷（半两）麻黄（半两，去根不去节）连翘（半两）芒硝（半两）石膏（二两）黄芩（二两）桔梗（二两）滑石（三钱）甘草（二两）荆芥（一两）白术（一两）山栀子（一两）

上为粗末。每服五、七钱。水一大盏，生姜三片，煎至七分，去滓热服。

升麻汤

升麻（一两，去土）葛根（一两）芍药（一两）甘草（一两，炒）

上为粗末。每服三钱，水一盏半，煎至七分，去滓，温服，不拘时候。

白虎汤

知母（一两半，去皮）甘草（一两）糯米（一合）石膏（四两，乱纹者，另研为末）

上剉如麻豆大，粳米拌匀。另水一盏，煎至六分，去滓。温服，无时，日三、四服。

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