大疱性类天疱疮循环自身抗体在大疱性类天疱

MichaelWang,MD,JuliaS.Lehman,MD,MichaelJ.Camilleri,MD,LisaA.Drage,MD,andCarilynN.Wieland,MD本期负责人:医院审校：张宇天津市医院翻译：医院皮肤性病科全文

背景：患有大疱性类天疱疮（Bullouspemphigoid,BP）的患者其BP自身抗体水平通常升高，但非BP患者体内该抗体也可以非特异性出现。

目的：分析BP或BP自身抗体水平升高且直接免疫荧光（Directimmunofluorescence,DIF）阴性的患者其临床表现。

方法：我们回顾研究了年1月1日至年12月31日于本机构就诊的BP或BP自身抗体阳性但DIF检测结果阴性的患者记录。将这些患者的人口统计学特征以及BP和BP水平与BP对照组比较，后者BP对照组为BP或BP自身抗体呈阳性，并且DIF研究结果为阳性人群。

结果：我们确定纳入了例BP自身抗体阳性但DIF阴性的患者。这些患者的平均年龄和酶联免疫吸附测定值均明显低于对照组。最终临床诊断多为皮炎。在例患者中，有41例（19.7％）接受了至少2年的随访。重复检测后，4例患者的DIF结果为阳性，最终诊断为类天疱疮。

局限性：本研究为回顾性设计，随访有限。

结论：在相当多的皮肤疾病中，患者可能携带血清BP自身抗体。BP和BP自身抗体弱阳性水平不应被过度解读为DIF阴性的BP诊断证据。（JAmAcadDermatol;81：-9.）

关键词：自身抗体；基底膜带；大疱性疾病；免疫大疱；免疫荧光；医学皮肤病学；类天疱疮。

大疱性类天疱疮（Bullouspemphigoid,BP）是一种获得性自身免疫性水疱性皮肤病，其与抗基底膜带（Basementmembranezone,BMZ）的循环自身抗体蛋白BP（BP抗原2或XVII型胶原）和BP（BP抗原1）有关[1]。该疾病与患者死亡率增加[2,3]、神经系统疾病[4]并且降低患者的生活质量下降[5]。对BP进行准确诊断对于指导控制疾病至关重要，因为某些针对BP的系统治疗也与感染和死亡的重大风险相关[6-8]。

BP通常表现出特征性的紧张性大疱。但是，该病也可能表现为非大疱性荨麻疹和瘙痒性皮疹[9]。因此，酶联免疫吸附测定（Enzyme-linkedimmunosorbentassay,ELISA）检测BP和BP自身抗体和间接免疫荧光（Indirectimmunofluorescence,IIF）与直接免疫荧光（Directimmunofluorescence,DIF）测定检测自身抗体，与组织病理学检查均可提供有价值的诊断信息。在这些检查中，DIF具有最高的敏感性（90.8％和95.7％）[10,11]和阴性预测值（Negativepredictivevalue,NPV；95.4％和97.3％）[10,11]，并建议作为诊断BP的必需标准[9]。BP和BPELISAs是具有最高特异性和阳性预测值（Positivepredictivevalues,PPVs）的检测方法[11,12]。据报道，BPELISA的特异性为94％，其PPV为95％和96％[11,12]。而BPELISA的特异性为94％和99％[11,12]，其PPV为94％和99％[11,12]。

由于DIF的NPV高，因此DIF结果阴性的患者不太可能患有BP。此外，由于BP和BPELISAs的PPV高，因此ELISA结果呈阳性的患者很可能患有BP。但是，在某些情况下，患者的BP或BPELISA结果可能为阳性，而DIF检测结果为阴性。实验室结果的差异可能会导致患者BP的诊断和治疗的不确定性。遗憾的是，关于这一临床难题，已发表的相关经验指导很少。因此，本研究的目的是对本机构10年对BP或BP之一ELISA阳性或两者均阳性而DIF阴性患者进行回顾性总结。我们的研究对象包括一些患者，开始这些患者的BP或BP自身抗体呈阳性且DIF结果为阴性，但一些后来发现DIF为阳性。

内容提要

●大疱性类天疱疮（BP）中的自身抗体BP或BP之一或两者均升高，但可能会在没有BP的患者中出现，这导致诊断具有不确定性。●各种临床表现中可能存在弱阳性的BP或BP自身抗体水平，在直接免疫荧光阴性的情况下，不应将其过度解读为BP。

方法

这项对年1月1日至年12月31日于本院就诊患者的回顾性研究通过了梅奥诊所机构审查委员会的批准，获得研究授权的患者签署知情同意书（批准号16-）。通过在电子健康记录数据库中搜索ELISA法BP或BP之一或两者均为阳性的18岁以上患者。对于这些患者的DIF报告进行了回顾，并根据国际疾病分类第十次修订版（InternationalClassificationofDiseases,TenthRevision,ICD-10）中的代码以及临床说明和通讯信件的审查确定了临床诊断。

对血清样品进行BP和BPELISAs商业检测（MBL,Nagoya,Japan）。根据厂商建议，值以每毫升血清的单位表示，并且以9U/mL作为BP和BPELISAs的临界值。IIF测试底物是猴子食道。

病人组

主要研究人群包括BP或BP之一或两者ELISA均为阳性的患者，但其同时DIF均为阴性（以下简称ELISA阳性-DIF阴性（ELISA+-DIF-）组）。由于本机构是三级转诊中心，因此在难治性皮肤疾病的初次就诊时通常会完善获取BP和BPELISA结果。以下这些数据都需要确定，包括患者检测时的年龄、性别、BP和BPELISA值、IIF结果、抗核抗体（Antinuclearantibody,ANA）值、血清嗜酸性粒细胞计数、随访时间、体格检查形态学特征、皮肤受累面积以及最终或正在验证的诊断。由于该人群在诊断上存在分歧，因此如果满足ELISA阳性和DIF检测结果阴性的条件，则包括所有诊断患者。

患有粘膜类天疱疮（Mucousmembranepemphigoid,MMP）和BP的患者可能具有重叠的免疫学特征，包括BP和BPELISA值[13-15]。IIF检测对MMP的诊断不及对BP可靠，因为MMP存在较低的可检测循环自身抗体滴度[15,16]。因此，在研究队列中，IIF检测分析包括伴有与不伴有MMP患者。MMP患者的BP和BPELISA值以及IIF结果均进行分析。

将研究队列的人口统计学特征与对照组49例BP患者进行比较。对照组为年1月1日至年12月31日期间使用ICD-10代码建立的所有BP患者。对照组的所有患者BP或BP之一或两者ELISA均为阳性，同时DIF检测结果为阳性（或抗体沿BMZ呈阳性沉积），此后称之为ELISA阳性-DIF阳性（ELISA+-DIF+）组。在该组中，收集的信息包括完善ELISA时的年龄、性别以及BP和BPELISA值。

统计分析

通过表示当数据近似正态分布时的均值和标准偏差，以及数据呈其他分布时的中位数和四分位间距（Interquartileranges,IQRs），总结具有连续值变量的数据。使用频率计数和百分比汇总分类变量。DIF检测结果为阴性和阳性的患者之间的人口统计学特征比较采用两样本t检验、Wilcoxon秩和检验和x2检验进行评估。通过使用Spearman秩相关系数以及Kruskal-Wallis和Wilcoxon秩和检验评估DIF检测结果阴性的患者中BP和BP与其他感兴趣特征之间的关联。使用9.4版SAS（SASInstituteInc,Cary,NC）和3.2.3版R（RFoundationforStatisticalComputing,Vienna,Austria）进行统计分析。所有检测均为双侧检验，当P＜0.05认为具有统计学意义。

结果

在10年的时间里，通过评估纳入了例ELISA阳性且DIF阴性的患者。在例患者中，有10例（4.8％）患有MMP，41例（19.7％）接受了本机构至少2年的随访，而23例（11.1％）进行了DIF重复检测其结果仍为阴性。共4例最初ELISA阳性且DIF阴性的患者，随后的DIF结果为阳性。

研究中各组的年龄和性别之间存在一些显著差异（表I）。对照组ELISA+-DIF+BP患者年龄（平均73.5岁）明显比实验组（平均67.3岁，P=0.）大，但两组年龄范围有重叠。ELISA+-DIF+患者的BP和BPELISA中位数（BP为38.0U/mL，BP为69.9U/mL）显著高于ELISA+-DIF-患者（BP为14.5U/mL，BP为17.5U/mL），其覆盖所有年龄段和性别的人群（P＜0.）。当重复评估时，该数据仍具有统计学意义，但其中不包括ELISA+-DIF-组中的10例MMP患者。

表I.研究组和对照组的特征

BP，大疱性类天疱疮；DIF，直接免疫荧光；ELISA，酶联免疫吸附测定；IQR，四分位间距；SD，标准差。*BP或BP之一或两者均为阳性。?检测时的年龄。ELISA+-DIF-组患者的临床表现和诊断各不相同，并且1例患者可能不止1种临床表现和诊断（表II）。位于前5位的临床表现为湿疹性斑片与斑块、瘙痒性结节与破溃丘疹或两者均有、溃疡与糜烂或两者均有、红斑及荨麻疹皮损。该组中只有11.1％的患者为水疱性皮损。工作中最常见的诊断有皮炎（34.6％）、特发性瘙痒（8.7％）和BP（9.6％）。对于13.9％的患者未给出诊断。在ELISA+-DIF-患者中有83例（39.9％）皮疹泛发，86例（41.3％）皮疹多发，11例患者（5.3％）有局灶性皮损。4例患者（1.9％）皮肤病学检查未发现任何皮损或瘙痒症状。31例（14.9％）患有粘膜病变，其中同时7例皮肤出现并发皮疹。

表II.ELISA+*-DIF-患者的临床表现和诊断

BP，大疱性类天疱疮；DIF，直接免疫荧光；ELISA，酶联免疫吸附测定。*BP或BP之一或两者均为阳性。?一些患者有多种临床表现和诊断。

??伴有两例的为：Stevens-Johnson综合征/中毒性表皮坏死，疥疮，苔藓样粘膜炎，口疮性口炎和毛囊炎。伴有一例的为：妊娠类天疱疮，妊娠多形性皮疹，大疱性狼疮，结缔组织疾病，副肿瘤性天疱疮，发疹性皮疹，剥脱性红皮病，红皮病型银屑病，中性粒细胞性脓疱病，角层下脓疱性皮肤病，Sweet综合征，荨麻疹性血管炎，皮肤T细胞淋巴瘤，皮肌炎，迟发性皮肤卟啉病，术后不愈合溃疡和万古霉素所致的水疱性疾病。

8例伴有MMP且BPELISA阳性患者的BP中位数为30.6（IQR15.8-60.9）U/mL。6例伴有MMP且BPELISA阳性患者的BP中位数为25.9（IQR14.4-39.8）U/mL。在10例伴有MMP且ELISA阳性及DIF阴性患者中，IIF测试的结果为BMZ沉积（1例）、细胞内沉积（1例）和阴性结果（6例），还有2例未进行IIF检测。表格显示了BP或BP之一或两者均为阳性患者这些主要研究对象的临床体征（表III）和实验室结果（表IV）。在IIF检测中发现BP自身抗体阳性患者中BMZ沉积者的BP水平明显更高（P=0.）。当排除伴有MMP的患者时，IIF阴性患者（n=66）的中位BP浓度结果为13.0（IQR10.3-23.7）U/mL，而相比BMZ沉积患者IIF检测（n=29，P=0.）BP为25.2（IQR13.4-41.0）U/mL。在进行嗜酸性粒细胞计数检测的患者中，其中位数为0.23（IQR0.1-0.4）×cells/L。在26例ELISA+-DIF-且IIF检测BMZ沉积的患者中，11例经临床确定诊断为BP，9例为皮炎，5例为有BP病史，1例为MMP，1例为结节性痒疹，还有4例无最终诊断。表III.BPELISA*阳性且DIF阴性患者的临床体征和实验室结果BP，大疱性类天疱疮；DIF，直接免疫荧光；ELISA，酶联免疫吸附测定；IIF，间接免疫荧光；IQR，四分位间距。*包括BP升高和BP水平在ELISA参考范围内的患者。?BP水平对于所列出皮损形态的重要性。表IV.BPELISA*阳性且DIF阴性患者的临床体征和实验室结果BP，大疱性类天疱疮；DIF，直接免疫荧光；ELISA，酶联免疫吸附测定；IIF，间接免疫荧光；IQR，四分位间距。*包括BP升高和BP水平在ELISA参考范围内的患者。?BP水平对于所列出皮损形态的重要性。

表V显示了4例BP或BPELISA结果呈阳性的患者，这些患者最初DIF检测为阴性，但在重复检测后变为阳性。重复DIF检测阳性结果的时间范围为3天至9个月。对DIF检测报告的总结表明，不合格的活检标本（例如缺乏上皮）是导致4例患者中有1例初始假阴性DIF检测结果的原因。这些患者的临床表现包括瘙痒性结节或丘疹、皮炎和口腔糜烂。在这4例患者中，有2例IIF检测出现BMZ沉积，2例IIF检测结果为阴性，1例有低水平ANA（1.1U/mL，参考范围为＜1.0U/mL），2例ANA水平在参考范围内，1例未进行ANA检测。

表V.BP或BP之一或两者ELISA均为阳性且最初DIF检测为阴性但重复为阳性者的基本信息BP，大疱性类天疱疮；DIF，直接免疫荧光；ELISA，酶联免疫吸附测定；MMP，粘膜类天疱疮；Pt，患者。

*最初的DIF检测是在没有表皮的不理想样本上进行的。9个月后进行的后续DIF检测为阴性。再过2周后，第三次DIF为阳性。

讨论

这项研究显示BP中ELISA+-DIF+患者和ELISA+-DIF-患者之间年龄和ELISA值存在显著差异。我们仔细研究了ELISA+-DIF-阴性患者，因为它反映了在DIF阴性的情况下如何解释阳性ELISA结果的现实临床难题。ELISA+-DIF+患者的平均年龄为73.5岁，与先前报道BP人群的平均年龄（即73-83岁）相似[3,17-19]。在我们研究的ELISA+-DIF+BP患者中，BP和BP的IQR的下限分别为26.6U/mL和41.7U/mL，比参考上限（9U/mL）高出2倍，均基于本机构的实验室检测。这表明BP临床疑诊病例应重点

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