执业药师必备考点连载药学专业知识二

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第八单元　内分泌系统疾病用药

从最常见的3类药物开始——1.糖尿病2.甲亢3.激素

第七节　胰岛素及胰岛素类似物

糖尿病——胰岛β细胞分泌胰岛素出现相对或绝对缺乏，和（或）胰岛素作用缺陷所引起。1型——胰岛素分泌绝对缺乏——必须用胰岛素终生治疗。　2型——先用口服降糖药（下一单元）。口服降糖药失效或存在禁忌证时，加用胰岛素。

一、药理作用与临床评价（一）作用特点1.胰岛素

（1）作用①葡萄糖：增加利用，加速酵解和氧化，促进肝糖原和肌糖原合成与贮存，抑制糖原分解和糖异生——血糖降低。②脂肪：促进合成抑制分解，使酮体减少，纠正酮症酸中毒。③蛋白质：促进合成，抑制分解。

（2）分类A.根据胰岛素来源：人胰岛素、牛胰岛素和猪胰岛素。B.根据制备工艺：（1）由动物胰腺提取。（2）半合成或全合成。（3）胰岛素类似物。C.根据胰岛素作用时间：　（1）超短效胰岛素：　门冬胰岛素、赖脯胰岛素。 　　优点：　①皮下注射吸收较人胰岛素快3倍，起效迅速，持续时间短，能更加有效地控制餐后血糖。 　　②用药时间灵活，餐前或餐后立刻给药，可以达到与餐前30min注射常规胰岛素相同的效果。

（2）短效胰岛素：　可在紧急情况下静脉输注，又称“可溶性胰岛素”、“常规胰岛素”、“中性胰岛素”。 　　缺点——餐前30min用药，不易把握：进餐时间提前易致血糖控制不佳，延后容易发生低血糖，血糖波动较大。 　　（3）中效胰岛素——低精蛋白锌胰岛素。（4）长效胰岛素——精蛋白锌胰岛素。每日注射1次。（5）超长效胰岛素——甘精胰岛素和地特胰岛素。（6）预混胰岛素：即“双时相胰岛素”，含有两种胰岛素的混合物，可同时具有短效和长效胰岛素的作用。

2.胰岛素类似物：利用重组DNA技术，对人胰岛素的氨基酸序列进行修饰，可模拟正常胰岛素分泌时相和作用。（1）赖脯胰岛素、门冬胰岛素——超短效。皮下注射10～20min起效。须紧邻餐前注射，用药10min内须进食含碳水化合物的食物。（2）甘精胰岛素、地特胰岛素——超长效。一日用药一次。

　胰岛素分好多种，短效可溶常规中。　超短赖普和门冬，低精蛋白效果中。　精蛋白锌效果长，甘精地特超级长。　　　

　主要药物1.胰岛素——短效。（1）1型糖尿病；2型糖尿病有严重并发症者；（2）纠正细胞内缺钾----胰岛素和葡萄糖合用——促使钾从细胞外液进入组织细胞内。全天胰岛素总量（TDI）=体重（kg）×0.5U，其中基础胰岛素总量为40%，餐时胰岛素总量为60%，早餐前的剂量要大于中餐及晚餐前。

2.低精蛋白锌胰岛素——中效。与短效胰岛素配合使用。睡前或早餐前给药，以控制空腹血糖。

3.精蛋白锌胰岛素——长效和短效胰岛素配合使用——减少注射次数。早餐前0.5h皮下注射1次。4.门冬胰岛素、赖脯胰岛素——超短效。控制餐后血糖，也可与中效胰岛素合用控制晚间或晨起高血糖。超短效——紧邻餐前皮下注射，用药10min内须进食含碳水化合物的食物。5.甘精胰岛素——超长效。和短效胰岛素或口服降糖药配合使用。皮下注射：一日傍晚注射1次。（二）典型不良反应1.低血糖反应——常见：心慌、出汗，面色苍白、饥饿感、虚弱、震颤、反应迟钝、视力或听力异常、意识障碍、头痛、眩晕、甚至昏迷。2.过敏反应——荨麻疹、紫癜、低血压、血管神经性水肿，支气管痉挛，甚至过敏性休克或死亡。3.局部反应——注射部位红肿、灼热、瘙痒、皮疹、水疱或皮下硬结。4.注射部位皮下脂肪萎缩——使用纯度不高的动物胰岛素易出现。反复在同一部位注射，可刺激局部脂肪增生。5.胰岛素抵抗——糖尿病者1日的胰岛素需要量大于2U/kg（如体重50kg，则1日的注射量超过U）。

（三）禁忌证1.低血糖者。2.肝硬化、溶血性黄疸。3.胰腺炎、肾炎。（四）药物相互作用　1.口服降血糖药与胰岛素有协同作用。　2.肾上腺皮质激素、甲状腺素、生长激素能升高血糖，合用时能对抗胰岛素的降血糖作用。　3.β受体阻断剂可阻断肾上腺素的升高血糖反应，与胰岛素合用时，要注意调整（减少TANG）剂量，否则易引起低血糖。

二、用药监护（―）监测低血糖——接受药物治疗的糖尿病患者血糖水平≤3.9mmol/L。 　　预防——①从小剂量开始，渐增剂量。②定时定量进餐。③避免酗酒和空腹饮酒（酒精能直接导致低血糖）

（二）正确应用1.每一次注射需要改换不同部位。2.胰岛素过量——饥饿感、精神不安、脉搏加快、瞳孔散大、焦虑、头晕，严重的可出现共济失调、震颤、昏迷甚至惊厥——抢救：静脉葡萄糖或口服糖类。3.混悬型胰岛素注射液（低精蛋白锌胰岛素30R、50R、70R等）——禁用于静脉注射（应皮下）；只有可溶性胰岛素如短效胰岛素、超短效（门冬、赖脯）等可以静脉给药。4.尚未开瓶使用胰岛素应在2℃～10℃处保存。已开始使用的可在室温（最高25℃）保存最长4～6周。冷冻后的胰岛素不可使用。5.尽量首选人胰岛素；注意胰岛素类似物的过敏反应。

第二亚类　抗甲状腺药 　　一、药理作用与临床评价（一）作用特点1.丙硫氧嘧啶机制—— 　　①抑制过氧化酶，使被摄入到甲状腺细胞内的碘化物不能氧化成活性碘，酪氨酸不能碘化； 　　②一碘酪氨酸和二碘酪氨酸的缩合过程受阻——不能生成甲状腺激素。缺点——　不能直接对抗甲状腺激素，待已生成的甲状腺激素耗竭后才能产生疗效，作用较慢。用于：（1）甲亢。（2）甲状腺危象：术前服用，使甲状腺功能恢复到正常，然后术前2周左右＋碘剂。（1）妊娠妇女宜采用最小有效剂量，维持甲状腺功能在正常上限。（2）丙硫氧嘧啶更不易进入乳汁，更适用哺乳期间。

2.甲巯咪唑　——作用较强，奏效快而代谢慢，维持时间较长。3.卡比马唑　在体内逐渐水解，游离出甲巯咪唑而发挥作用——作用开始较慢、维持时间较长——不适用于甲状腺危象。

4.碘剂——剂量不同，作用不同！　小剂量——作为原料合成甲状腺素，以纠正垂体促甲状腺素分泌过多，而使肿大的甲状腺缩小。用于：地方性甲状腺肿。大剂量碘剂——抗甲状腺——（补充TANG：抑制甲状腺素释放）。（1）甲状腺危象，同时配合硫脲类。（2）甲亢术前准备，使甲状腺组织变硬，血供减少，有利于手术进行。　作用时间短暂，且服用时间过长时可使病情加重——不作为常规抗甲状腺药。

　　（二）典型不良反应　十分常见——药物过敏----皮肤瘙痒、皮疹、药物热、红斑狼疮样综合征、剥脱性皮炎。　常见——关节痛、白细胞和粒细胞计数减少（硫脲类尤其重要，TANG补充）、中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎、脉管炎。 　　（三）禁忌证 　　妊娠及哺乳期妇女、婴幼儿禁用碘制剂。硫脲类口诀　甲亢硫脲慢显效，　抑制过氧成不了。　加上碘剂再手术，　抑制释放变硬了。　药物过敏很常见，　严重减少粒细胞。　碘和碘化物　口服：用于甲状腺危象，每间隔6h给予1次。用于甲亢术前准备——术前2周服复方碘口服溶液，一日3次，一次从5滴逐日增加至15滴。硫脲类——每周检査1次白细胞，如白细胞计数＜3×/L时，停药。1.甲巯咪唑——可引起胰岛素自身免疫综合征，自发产生胰岛素自身抗体----血糖升高----进一步刺激胰岛细胞分泌胰岛素——高游离胰岛素血症——诱发低血糖反应。

第一节　肾上腺糖皮质激素

（1）糖皮质激素——肾上腺皮质束状带分泌，可调节糖、蛋白质、脂肪代谢——应用最多。（2）盐皮质激素——球状带分泌，调节水、电解质代谢。（3）氮皮质激素（孕激素、雌激性和雄激素）——（TANG补充：网状带分泌）作用于性器官。（一）作用特点1.药理作用：一抗炎来二免疫，三抗毒素四抗休。血液五多和两少，诱发三高能退烧。（TANG）⑤抑制炎症后组织损伤的修复——TANG延迟愈合。激素的抗炎是“穿着石棉衣站在火里” 　　——不怕火烧——但不灭火——不杀菌，不杀病毒。

（2）免疫抑制：抑制巨噬细胞吞噬功能，使淋巴细胞溶解——辅助性T细胞（Th）减少更显著。　降低自身免疫性抗体水平。——缓解过敏反应及自身免疫性疾病的症状，对抗异体器官移植的排异反应。（3）抗毒素：提高机体对有害刺激的应激能力，减轻细菌内毒素对机体的损害，对感染毒血症的高热有退热作用。（4）抗休克：　解除小动脉痉挛，增强心肌收缩力，改善微循环。（5）对代谢的影响——TANG升糖、解蛋、移脂、保钠。 　　①糖——增高肝糖原，升高血糖（TANG诱发糖尿病）；②脂肪——（TANG，诱发高血脂）改变身体脂肪分布——向心性肥胖；③蛋白质——提高分解；④电解质——增强钠离子再吸收（TANG水钠潴留），及钾、钙、磷排泄（TANG低钾、骨质疏松）。（6）对血液和造血系统的作用：①增加5——红细胞、血红蛋白、血小板、纤维蛋白原浓度（缩短凝血时间）、（补充TANG中性粒细胞）。　②减少2——嗜酸粒细胞、淋巴细胞。

（7）其他作用：①提高中枢神经系统的兴奋性——（TANG诱发癫痫）；②促进胃酸及胃蛋白酶分泌——（TANG诱发溃疡）；③减轻结缔组织的病理增生。记忆TANG——地塞几倍长好，太短可要松的。（1）替代疗法——肾上腺皮质功能减退、脑垂体前叶功能减退及肾上腺次全切除术后。（2）严重感染并发的毒血症：中毒性痢疾、中毒性肺炎、暴发型流行性脑脊髓膜炎、暴发型肝炎等。

（3）自身免疫性疾病：风湿热、类风湿关节炎、全身性红斑狼疮和肾病综合征。异体器官移植术后免疫排异反应。（4）过敏性疾病：荨麻疹、枯草热、血清病、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、支气管哮喘和过敏性休克——（补充TANG次选药，首选：肾上腺素）。（5）缓解急性炎症的各种症状，并可防止炎症后遗症，如组织粘连、疤痕。 　　用于：结核性脑膜炎、胸膜炎、心包炎和烧伤等。

（6）休克。（7）血液系统疾病：白血病、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血、白细胞及血小板减少。（8）其他：肌肉和关节劳损，严重天疱疮、剥脱性皮炎，溃疡性结肠炎及甲状腺危象。3.使用方法（1）小剂量代替疗法——生理需要量——原发/继发慢性肾上腺皮质功能不全。　（2）一般剂量长期疗法——结缔组织病、肾病综合征、顽固性支气管哮喘、中心视网膜炎、恶性淋巴瘤、淋巴细胞性白血病。（3）大剂量冲击疗法——严重中毒性感染及休克，时间不超过3日。

二）典型不良反应——教材过于简单，补充TANG。1.医源性库欣综合征——满月脸、向心性肥胖、紫纹、皮肤变薄、痤疮；2.血糖升高、糖尿病倾向；3.血钙和血钾降低、水钠潴留——补充TANG高血压）；　4.血胆固醇升高、血脂肪酸升高；　5.骨质疏松症、病理性骨折；股骨头坏死、肌痛、肌无力、肌萎缩。　6.诱发或加重——消化道溃疡、溃疡穿孔；　7.诱发感染——真菌与病毒感染、结核病加重； 　　8.创面或伤口愈合不良。9.补充TANG——诱发精神症状、青光眼。马上小结（TANG）糖皮质激素的不良反应

不良反应

A.库欣综合征——肾上腺皮质功能亢进综合征B.诱发三高C.诱发溃疡D.诱发感染E.诱发青光眼F.诱发骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延迟G.诱发或加重精神疾病（精神病或癫痫病）

　　糖皮质激素激素是个万能药，　好多疾病能治疗。　一抗炎来二免疫，　三抗毒素四抗休。　血液五多和两少，诱发三高能退烧。　升糖移脂分蛋白，　钾钙降低钠增高。　红白板多淋酸少，　神经兴奋癫痫到。骨松眼青胃溃疡，　伤口不长麻烦了。

（三）禁忌证1.严重精神病或癫痫病史者、活动性消化性溃疡病或新近胃肠吻合术者、骨折患者、创伤恢复期患者、角膜溃疡者、肾上腺皮质功能亢进者、严重高血压、糖尿病患者。2.妊娠早期　3.抗菌药不能控制的感染——水痘、真菌感染；结核、细菌和病毒感染。（四）药物相互作用（1）苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平等肝药酶诱导剂可加快糖皮质激素代谢，合用时——增加糖皮质激素剂量。（2）地尔硫（艹卓）、酮康唑和伊曲康唑能升高甲泼尼龙的血浆浓度——合用时减少激素用量。（3）与噻嗪类利尿剂或两性霉素B均能促使排钾——合用时注意低血钾。（4）与水杨酸盐（如阿司匹林）合用——消化性溃疡。

二、用药监护（一）使用原则　能局部，不全身；　能小剂量，不大剂量；　能短期，不长期。

激素依赖性的哮喘患者——以吸入替代口服给药。并在吸入后常规漱口，避免残留药物诱发口腔真菌感染和溃疡。（二）特殊人群（1）儿童——监测生长和发育情况。（2）老年人——预防消化道溃疡、感染、骨质疏松症和高血压等；精神病史者避免使用。（3）可的松和泼尼松——为前药，需在肝内分别转化为氢化可的松和泼尼松龙而生效——严重肝功能不全者宜选择：氢化可的松或泼尼松龙。（4）长期使用须定期监测血糖和尿糖；注意白内障、青光眼或眼部感染、血清电解质紊乱、大便隐血、血压。

（三）注意应用的时辰性：人体糖皮质激素的分泌具昼夜节律性，一日上午8时左右为分泌高潮，随后逐渐下降，午夜12时为低潮。　应用外源性糖皮质激素——采用隔日1次给药法，将48h用量在早晨8时一次服用——对下丘脑、垂体、肾上腺皮质抑制较轻，不良反应较少。（四）停药时宜缓慢　逐渐减量，不宜骤停——以免复发（TANG反跳现象）或出现肾上腺皮质功能不足症状。 　　　

三、主要药品　1.氢化可的松　2.地塞米松　盐皮质激素活性很弱——水钠潴留作用较弱——不用于原发性肾上腺皮质功能不全症的替代治疗。3.泼尼松4.泼尼松龙5.甲泼尼龙　6.曲安奈德 　　用于各种皮肤病（如神经性皮炎、湿疹、牛皮癣等）、过敏性鼻炎、关节痛、支气管哮喘、肩周炎、腱鞘炎、滑膜炎、急性扭伤、风湿性关节炎、慢性腰腿痛及眼科炎症。　不宜作静脉注射，使用前应将药瓶充分摇匀，使药液成一均匀悬浮液。　关节腔内注射可能引起关节损害。　长期用于眼部可引起眼内压升高。

第二节　雌激素

一、药理作用与临床评价（一）作用特点　雌二醇——生物活性最强。雌三醇最弱。雌激素的生理作用：（1）促进和维持女性生殖器官和第二性征（促使乳腺腺泡发育，乳房增大，乳汁生成）。（2）卵巢： 　　刺激卵泡发育；　雌激素血液浓度的高低通过反馈的方式——促进或抑制促性腺激素的释放——间接影响卵巢功能。（3）输卵管：加速卵子在输卵管的运行速度。（4）子宫：促进子宫内膜和平滑肌的代谢。（5）阴道：促进阴道上皮基底层细胞增生、分化、成熟及角化。（6）骨骼：促进骨质致密，但能使骨骺提早闭合和骨化而影响骨的长度增加——TANG青春期前过量雌激素摄入，影响身高。绝经期——雌激素治疗骨质疏松症。（7）心血管：降低血管通透性，降低血胆固醇——（TANG女性高血脂、冠心病发病率低，女人就是命好）。（8）皮肤（滋润皮肤、亮丽头发）。当雌激素水平降低后，会形成更年期综合征。同时心脑血管病和骨质疏松症发病率显著增高，甚至出现阿尔茨海默病。刚停经并且马上开始使用雌激素——缓解更年期症状，维持骨密度，降低患糖尿病、心肌梗死的风险。

（二）典型不良反应1.子宫内膜过度增生；长期大剂量使用雌激素——轻微增加子宫内膜癌和乳腺癌发生的可能性——预防：与孕激素联合。2.高钙血症、水钠潴留、体重增加、三酰甘油升高、糖耐量下降；3.血栓性静脉炎和（或）静脉血栓栓塞性疾病风险增加；　4.绝经后阴道炎，局部使用雌激素——白带增多，下腹胀或阴道灼热。

（三）禁忌证1.妊娠、哺乳期；乳腺癌、子宫内膜癌；阴道不规则出血者。　2.肝、肾功能不全。3.血栓性静脉炎；血栓栓塞性疾病。　4.胆囊炎（雌激素能使胆汁淤积，病情加重）。5.充血性心力衰竭、肝肾疾病所致的水潴留者。（四）药物相互作用1.肝药酶诱导剂——卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、扑米酮、利福平——加快雌二醇、己烯雌酚的代谢——减低雌激素活性。2.己烯雌酚与抗凝血药、抗高血压药合用可降低后者的作用。

二、用药监护 　　（1）雌激素治疗可能诱发阴道不规则出血。（2）己烯雌酚----导致子代女性在青少年期就发生“少女阴道癌”，因此妊娠期妇女禁用。（3）尽量采用有益的联合用药 　　①雌激素与维生素D和钙剂并用，可减少尼尔雌醇的用量； 　　②雌激素与雄激素联合用药——缓解乳房肿胀疼痛、性欲减退和抑郁症状。

三、主要药品1.雌二醇——①卵巢功能不全或激素不足引起——功能性子宫出血、原发性闭经、绝经期综合征；②前列腺癌。2.戊酸雌二醇——　①绝经后更年期症状、卵巢切除后的雌激素缺乏引起的症状。　②与孕激素类药物合用——避孕药。3.炔雌醇——闭经、月经过少、功能性子宫出血、绝经期综合征，子宫发育不全，前列腺癌等。　避孕药。4.雌三醇——绝经后妇女因雌激素缺乏而引起的泌尿生殖道萎缩和萎缩性阴道炎。5.尼尔雌醇——绝经期或更年期综合征。

第三节　孕激素以孕酮（黄体酮）为主。（一）作用特点①使子宫内膜增厚，为受精卵植入做好准备；②植入后产生胎盘；③减少妊娠子宫的兴奋性，使胎儿安全生长；④与雌激素共同作用，促使乳房充分发育，为产乳作准备；　⑤使子宫颈口闭合，黏液减少变稠，使精子不易穿透；⑥大剂量——下丘脑的负反馈——抑制垂体促性腺激素——抑制排卵。1.黄体酮——①习惯性流产、痛经、经血过多或血崩症、闭经。 　　②口服大剂量——用于经前综合征、月经紊乱、良性乳腺病、围绝经期。2.甲羟孕酮—①痛经、功能性闭经、功能性子宫出血、先兆流产或习惯性流产、子宫内膜异位症等。 　　②大剂量——长效避孕针。3.炔孕酮4.环丙孕酮①孕激素活性。②抗雄激素作用很强——抑制垂体促性腺激素的分泌，使体内睾酮水平降低。抑制男性精子生成，降低精液生化组成及精子穿透宫颈黏液的能力——避孕。5.地屈孕酮①高选择性孕激素，没有雄激素、雌激素的作用。②最重要——不影响体重、糖耐量、血压、血脂、凝血功能和肝功能。不影响排卵，不导致嗜睡。用于①辅助受孕；②黄体功能不足导致的先兆流产。6.屈螺酮①拮抗雌激素导致的水钠潴留——用于经前期综合征。　②与炔雌醇组成复方口服避孕药。（二）典型不良反应①常见——突破性出血、阴道点状出血、月经不规则、宫颈分泌物性状改变、乳房肿痛、性欲降低或性快感缺乏；②长期应用——子宫内膜萎缩（TANG雌激素是增生）、月经减少、闭经，诱发阴道真菌感染。③血栓栓塞性疾病。第四节　避孕药（一）作用特点1.抑制排卵——雌激素+孕激素。 　　通过负反馈——抑制下丘脑促性腺释放激素分泌——垂体前叶促性腺激素分泌减少，血中卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）减少——抑制卵泡生长和成熟排卵。

三、主要药品1.短效口服避孕药——最受推荐。分为：　①单相片：雌、孕激素剂量固定，如复方炔诺酮片、复方左炔诺孕酮片。　②三相片：模仿正常月经周期中内源性雌、孕激素水平变化的三个阶段，按顺序服用。前6片含低剂量雌、孕激素，中间5片两种激素含量均高，后10片孕激素含量高而雌激素含量低。如左炔诺孕酮炔雌醇（三相）片。

2.紧急避孕药　①左炔诺孕酮孕激素含量相当于8天的短效口服避孕药量，以此抑制和延迟排卵。　剂量过大——月经周期紊乱，不规则的阴道流血，重复多次使用会对健康产生影响。②抗孕激素——米非司酮只能作为避孕失败后的补救措施，绝不能当做常规的避孕药！3.长效避孕药——复方甲地孕酮注射液和复方庚酸炔诺酮注射液——雌激素+孕激素——抑制排卵、抗着床。孕激素剂量是短效避孕药的几十倍，雌激素剂量是短效避孕药的近百倍——副作用较大。不可突然停药，必须改服短效避孕药三个月后再停药，避免大出血。

　4.外用避孕药——壬苯醇醚栓，阴道内给药。5.其他　①皮下埋植剂。　②缓释阴道避孕环（CVR）。③微球和微囊避孕针。第五节　蛋白同化激素　把消化后的营养重新组合,形成有机物和储存能量的过程----合成代谢。

　　一、药理作用与临床评价（一）作用特点 　　能促进细胞的生长与分化，使肌肉扩增的甾体激素，结构类似睾酮，由天然雄性激素经改造，降低雄激素活性，提高蛋白同化活性而得到。　借睾酮的生理功能而产生同化效用：①促进蛋白质生物合成----促进肌肉变大变壮；②促进食欲；③促进骨骼生长；④刺激骨髓，促进红细胞产生。　1.苯丙酸诺龙　促进蛋白质合成和抑制蛋白质异生，并使钙磷沉积和促进骨组织生长。2.司坦唑醇　除上述外，还降低血胆固醇和三酰甘油，减轻骨髓抑制，能使体力增强、食欲增进、体重增加，而男性化不良反应甚微。　①慢性消耗性疾病、重病及术后体弱消瘦、骨质疏松症、儿童发育不良；　②血液系统疾病——再生障碍性贫血、白细胞减少症、血小板减少症；③高脂血症、遗传性血管神经性水肿、长期使用皮质激素引起的肾上腺皮质功能减退症。

（二）典型不良反应——轻微男性化作用。尤其是妇女及青春期前儿童。1.女性——身体脂肪减少、体毛增长、痤疮、声音变低沉、乳房萎缩、阴蒂涨大、性欲亢进以及经期不规律甚至停经。2.男性——音调升高、高血压、胆固醇水平升高、皮肤痤疮、乳房发育、水钠潴留、性功能减退以及睾丸萎缩。3.儿童及青少年——性早熟，及骨骼发育提早结束进而影响身高（类似雌激素的作用TANG）。4.老年人——前列腺增生——排尿困难。（三）禁忌证1.苯丙酸诺龙——禁用于前列腺癌、男性乳腺癌、高血压患者及妊娠期妇女。2.司坦唑醇——禁用于伴高血钙的乳腺癌、男性乳腺癌、前列腺增生、前列腺癌、肾炎或肾病变及妊娠期妇女。

二、用药监护——定期监测：1.血糖——注意低血糖反应。必要时调整降糖药剂量。2.血钙及尿钙——女性乳腺癌患者，监测。3.凝血功能——可增加出血的风险。4.肝功能——转氨酶AST及ALT、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶升高。

第九节　调节骨代谢与形成药　防治骨质疏松症药：（1）抑制骨吸收、促进骨形成——钙剂、维生素D及其活性代谢物（骨化三醇、阿法骨化醇）。（2）抑制骨吸收：双膦酸盐类，依普黄酮，雷洛昔芬，降钙素，替勃龙，雌激素类。（3）刺激骨形成：氟制剂（氟化钠等），甲状旁腺激素，生长激素，骨生长因子。

第一亚类　钙剂和维生素D及其活性代谢物 　　一、药理作用与临床评价（―）作用特点1.碳酸钙2.葡萄糖酸钙（1）钙缺乏——手足抽搐。（2）过敏性疾病。（3）镁、氟中毒的解救。（4）心脏复苏。3.骨化三醇　即1，25-（OH）2-D3，是钙在肠道中被主动吸收的调节剂，通过与肠壁细胞内的胞浆受体结合，促进细胞大量合成钙结合蛋白，从而促进肠细胞的钙转运，使肠钙吸收入血。临床应用：①绝经后及老年性骨质疏松症。②纤维性骨炎和其他矿化不足患者。③维生素D依赖性佝偻病患者。④甲状旁腺功能低下。⑤严重肾衰竭，特别是长期接受血液透析的患者，内源性骨化三醇合成明显减少。使用骨化三醇可纠正低血钙，缓解肌肉骨骼疼痛。

4.阿法骨化醇即1α-OH-D3，作用类似骨化三醇，口服经小肠吸收后，在肝内经25-羟化酶作用转化为1，25-（OH）2-D3。（二）典型不良反应1.钙剂：嗳气、便秘、腹部不适。过量出现高钙血症，表现为畏食、恶心、呕吐、肌无力、心律失常。2.维生素D：软弱、嗜睡、头痛。关节周围钙化、肌肉酸痛、肌无力、骨痛、肾结石、多尿、肾钙质沉着、尿素氮及血肌酐升高。　二、用药监护（一）选择正确的补钙方法（1）补钙同时宜补充维生素D。 　　（2）钙吸收随着钙的摄入量增加而增加，但达到某一阈值后，摄入量增加，钙的吸收并不同步增加。 　　（3）食物中尤其是蔬菜和水果含有草酸和磷酸盐，可与钙形成不溶性的钙盐；食物中的脂肪可与钙形成钙皂，影响钙吸收——清晨和睡前各服用一次为佳，错开与食物服用，最好是餐后1h服用。 　　（4）若选用含钙量高的制剂如钙尔奇D，则宜睡前服用；碳酸钙用于肾衰竭者降低血磷时，应在餐中服用，最好是嚼服。

　　（二）补充钙剂宜同期应用降钙素（重要！TANG） 　　补钙主要是增加血液中的钙，而并非直接进入骨骼中，而血钙只有进入骨骼中才能发挥作用。 　　人体的降钙素由甲状腺滤泡C细胞分泌，作用是抑制骨钙丢失于血液中，同时将血液中的钙沉降在骨骼中，从而增加骨钙含量。骨质疏松者——血钙水平正常甚至偏高，但骨骼中缺钙——（待的不是地儿TANG）。 　　长期血钙偏高——诱发血管硬化、高血压、心脏病；老年期痴呆；骨质增生、骨性关节炎；泌尿、胆道结石等。——因此，在补钙同时，宜同步补充降钙素。（三）严格控制维生素D的剂量　维生素D的治疗量与中毒量的安全域较窄，若大量连续应用可发生中毒。（四）监测血钙和血肌酐浓度。

第二亚类　双膦酸盐类　一、药理作用与临床评价　（一）作用特点——骨吸收抑制剂。 　　抑制晶体的聚集和溶解，抑制破骨细胞活性。用于预防和治疗——　①骨质疏松妇女的椎体畸变、身高缩短、骨折——阿仑膦酸钠；②甲状旁腺功能亢进症——帕米磷酸二钠。1.依替膦酸二钠——双向作用。　小剂量抑制骨吸收，增加骨密度。　大剂量抑制骨形成。2.氯（屈）膦酸二钠与依替膦酸二钠相似，但功能强10倍。

3.阿仑膦酸钠——较依替膦酸二钠强0倍，且没有骨矿化抑制作用。4.帕米膦酸二钠——最大优点：作用更为持久，抑制新骨形成的作用极低——尤其适用于恶性肿瘤患者骨转移疼痛。（二）典型不良反应　十分常见：腹痛、腹泻、便秘、消化不良，食管炎，有症状的胃食管反流病。（三）禁忌证　1.口服制剂禁用于存在食管排空延迟的食管异常，如食管弛缓不能，食管狭窄者和不能站立或坐直至少30分钟者。2.中重度肾衰竭者；骨软化症患者。3.低钙血症者。　4.妊娠、哺乳期及儿童。

（四）药物相互作用1.与牛奶、抗酸剂及含二价阳离子药合用时，会显著降低其生物利用度。　2.禁止与萘普生合用——肾功能不全。　（1）注射用阿仑膦酸钠可致“类流感样”反应，表现为高热、肌肉酸痛。　（2）注射大剂量双膦酸盐时，由于高浓度快速注入，在血液中可能与钙螯合形成复合物，导致肾衰竭。支气管哮喘或有既往病史的患者，有可能诱发哮喘发作。（二）典型不良反应——面部及手部潮红。（三）禁忌证1.高钙血症者。2.妊娠及哺乳期；14岁以下儿童。二、用药监护——应用前应作皮试。

第四亚类　雌激素受体调节剂一、药理作用与临床评价（一）作用特点 　　1.雷洛昔芬——选择性雌激素受体调节剂（激动或拮抗）： 　　激动——骨骼和部分胆固醇代谢（降低总胆固醇和低密度脂蛋白）； 　　拮抗——下丘脑、子宫和乳腺组织。 　　用于：预防绝经后妇女的骨质疏松症，降低椎体骨折发生率。 　　2.依普黄酮——增加雌激素活性，具有雌激素样的抗骨质疏松特性。 　　（二）典型不良反应——外周水肿、潮热、出汗、下肢痛性痉挛。

　　二、用药监护 　　（1）仅用于绝经后妇女，不适用于男性。（2）不引起子宫内膜增生。治疗期间的任何子宫出血都属意外并应做全面检查。（3）绝经超过2年以上方可应用。（4）可能增加静脉血栓栓塞事件的危险性。

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（药师）（医师）

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