大疱药物诱导性大疱性类天疱疮的重要性和意

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WarrenR.Heymann,MD.Marlton,NewJersey

执行主编：顾恒中国医院审校：杨宝琦山东省皮肤病性病防治研究所翻译：孙景英安徽医院

短文

大疱性类天疱疮（BP）是一种针对BP抗原1（BP）和BP抗原2（BP）的获得性自身免疫性疾病。BP的特点是表皮下水疱，直接免疫荧光C3和IgG阳性。药物诱导性BP（DIBP）越来越重要。并没有特殊的检查来鉴别DIBP和BP；基于用药史和发病年龄较早，因此可疑性的DIBP越来越多。已经发现50多种药物可能与DIBP有关，包括抗生素、非甾体抗炎药、利尿剂、降压药、抗心律失常药、降糖药、抗风湿药、肿瘤坏死因子拮抗剂、疫苗和其他药物。DIBP分为两种类型，完全型DIBP，可通过停用诱导的药物获得缓解。另一种药物激发的BP，撤除激发药物后可像经典型BP一样持续存在。DIBP的理论主要集中在分子模拟或者药物作为半抗原结合并修饰了基底膜蛋白的基础上发生的免疫失调[1]。

在本期JAAD上，有2篇重要的关于DIBP的文章。第一篇是分析糖尿病患者使用二肽基肽酶4（DPP4）抑制剂（DPP4Is）之外的药物[2]，第二篇分析了抑制程序化凋亡（PD-1）的免疫检查点抑制剂和程序化凋亡配体1（PD-L1）[3]。

DPP4Is（阿格列汀、利格列汀、沙格列汀、西格列汀、维格列汀[美国没有]）多用来配合二甲双胍、其他口服降糖药以及胰岛素来控制血糖。总体而言，使用DPP4Is使得BP的风险增加了3倍。与没有使用DPP4Is治疗的糖尿病患者而言，DPP4诱导的DIBP糖尿病患者口腔黏膜受累和嗜酸性粒细胞计数降低的比例更高[4]。BP患者中糖尿病的患病率较高。尽管可以使用非甾体抗炎药（多西环素、烟酰胺、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、利妥昔单抗等）治疗BP，但系统使用糖皮质激素还是治疗BP的基础用药，尽管它能引起糖尿病控制的复杂化。

如果DIBP的患者停用DPP4Is，那么他们能使用其他降糖药吗？Varpuluoma等人[2]研究了BP患者发生糖尿病的患病率，并通过分析芬兰国家注册中心数据分析了降糖药（不包括DPP4I、二甲双胍和胰岛素）与发生BP的相关性，其中BP患者共3,例，并以12,例基底细胞癌患者作为对照。他们发现19.6%的BP患者有二型糖尿病。所有调查的药物（磺酰脲类、杂环磺胺类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、胰高血糖样多肽1类似物、钠糖转运蛋白2抑制剂以及复方药品等）都没有发现增加BP的患病风险。尽管确定的研究是合理的，该研究明确提示：除了DPP4Is以外的降糖药在治疗合并BP或者DIBP的糖尿病患者方面，是安全的。

采用PD-1/PD-L1抑制剂治疗的患者高达40%都出现了皮肤不良反应，多表现为瘙痒、麻疹样皮疹或者白癜风等[5]。Siegel等[3]回顾性的研究了例采用抗PD-1/PD-L1治疗的患者，结果发现其中9例出现了大疱性皮损（~1%）。在这9例患者中，7例表现为BP，1例为大疱样苔藓样皮炎，1例是在万古霉素治疗后出现了线状IgA大疱性皮病。治疗方面，其中8例给予了系统糖皮质激素治疗，5例给予支持治疗，8例停止了免疫治疗。这9例患者一开始肿瘤反应良好或病情稳定，但4例患者病情发展了。在免疫检查点抑制剂诱发的DIBP病例中，是否停止药物治疗需要听从肿瘤医生的建议。

我将会仔细审核BP患者的药物清单，这对于处理这中具有挑战性的疾病是最基本的。我们必须要知道什么时候可以停用可疑药物，如果不能停药，那么该如何应对这些药物的不良反应。

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