见习之内分泌篇

年3月21日天气：阴

见习之内分泌篇

今天，是我们内科见习的第一天，我们组的第一站来的是内分泌科。带教老师告诉我们，内分泌科下又细分了几个组，像糖尿病足组、甲功组等等。我们来到的是糖尿病足组，但因为是下午见习，病人的病足都已经包扎完毕了，所以老师只能是给我们看了大量的糖尿病足的照片。后面，老师让我们分成两个小组，分别去看望一个库欣综合征的病人和一个痛风的病人，之后再交换。我们先去看了库欣综合征的患者，再回来时，痛风病人已经睡着了，于是我们回到了医生工作室查看这两位病友的病例，查漏补缺。

糖尿病足

糖尿病足是指与下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和（或）深层组织破坏。是糖尿病最严重和治疗费用最多的慢性并发症之一，是糖尿病非外伤性截肢的最主要原因。轻者表现为足部畸形、皮肤干燥和发凉、胼胝（高危足）；重者可出现足部溃疡、坏疽。

医院，来住院的病人大多都是重度的糖尿病足了，所以，在老师给我们展示的照片中，我看到的糖尿病足大致可分为三类，一类是足部有溃疡，深部组织可见黄白色脓液；一类是没有溃疡，但趾头漆黑如炭，往足跟方向可见深部组织发红；还有一类是两者兼有。这其实基本都是湿性坏疽、干性坏疽和混合性坏疽的重度表现了。

湿性坏疽

临床所见到的糖尿病足多为此种类型，约占糖尿病足的3/4。多因肢端循环及微循环障碍导致，常伴有周围神经病变，皮肤损伤、感染化脓。局部常有红、肿、热、痛、功能障碍，严重者常伴有全身不适，毒血症或败血症等临床表现。

(1)湿性坏疽前期(高危足期)：常见肢端供血正常或不足，局部水肿，皮肤颜色紫绀、麻木、感觉迟钝或丧失，部分患者有疼痛，足背动脉搏动正常或减弱，常不能引起患者的注意。

(2)湿性坏疽初期：常见皮肤水疱、血疱、烫伤或冻伤、鸡眼或胼胝等引起的皮肤浅表损伤或溃疡，分泌物较少。病灶多发生在足底、足背等部位。

(3)轻度湿性坏疽：感染已波及到皮下肌肉组织，或已形成轻度的蜂窝织炎。感染可沿肌肉间隙蔓延扩大，形成窦道，脓性分泌物增多。

(4)中度湿性坏疽：深部感染进一步加重，蜂窝织炎融合形成大脓腔，肌肉肌腱韧带破坏严重，足部功能障碍，脓性分泌物及坏死组织增多。

(5)重度湿性坏疽：深部感染蔓延扩大，骨与关节破坏，可能形成假关节。

(6)极重度湿性坏疽：足的大部或全部感染化脓、坏死，并常波及踝关节及小腿。

（来源：百科）

干性坏疽

糖尿病患者的足部干性坏疽较少，仅占足坏疽病人的1/20。多发生在糖尿病患者肢端动脉及小动脉粥样硬化，血管腔严重狭窄；或动脉血栓形成，致使血管腔阻塞，血流逐渐或骤然中断，但静脉血流仍然畅通，造成局部组织液减少，导致阻塞动脉所供血的远端肢体的相应区域发生干性坏疽，其坏疽的程度与血管阻塞部位和程度相关。较小动脉阻塞则坏疽面积较小常形成灶状干性坏死，较大动脉阻塞则干性坏疽的面积较大，甚至整个肢端完全坏死。

(1)干性坏疽前期(高危足期)：常有肢端动脉供血不足，患者怕冷，皮肤温度下降，肢端皮肤干枯，麻木刺疼或感觉丧失。间歇跛行或休息疼，多呈持续性。

(2)干性坏疽初期：常见皮肤苍白，血疱或水疱、冻伤等浅表干性痂皮。多发生在指趾末端或足跟部。

(3)轻度干性坏疽：足趾末端或足跟皮肤局灶性干性坏死。

(4)中度干性坏疽：少数足趾及足跟局部较大块干性坏死，已波及深部组织。

(5)重度干性坏疽：全部足趾或部分足由紫绀色逐渐变灰褐色，继而变为黑色坏死，并逐渐与健康皮肤界限清楚。

(6)极重度干性坏疽：足的大部或全部变黑坏死，呈木炭样尸干，部分患者有继发感染时，坏疽与健康组织之间有脓性分泌物。

（来源：百科）

混合性坏疽

糖尿病患者混合性坏疽较干性坏疽稍多见。约占糖尿病足病人的1/6。因肢端某一部位动脉阻塞，血流不畅，引起干性坏疽；而另一部分合并感染化脓。

混合性坏疽的特点是：混合性坏疽是湿性坏疽和干性坏疽的病灶，同时发生在同一个肢端的不同部位。混合坏疽患者一般病情较重，溃烂部位较多，面积较大，常涉及大部或全部手足。感染重时可有全身不适，体温及白细胞增高，毒血症或败血症发生。肢端干性坏疽时常并有其他部位血管栓塞，如脑血栓，冠心病等。

（来源：百科）

在治疗方面，老师重点给我们讲述的是截肢和介入术在临床的应用。前者可以防止感染进一步加重，后者可以帮助恢复足部血供，恢复足部组织的功能。

其实，糖尿病足坏疽的一般治疗方式通常有：清创、清创后换药治疗、使用抗生素、做好血糖控制。

一、清创。清创治疗是糖尿病坏疽愈合的首要步骤,治疗的关键是清除无活力的感染组织,包括坏死的骨质和溃疡周围的硬茧,直到出现新鲜健康的组织边缘。如果溃疡面较大,应在手术室内在麻醉情况下行清创,锐性削除坏死组织,创面可以扩大2~3cm,将周围过度角化的皮肤组织一并去除,尽量保护有生命活力的肌腱和韧带组织;如口小腔大的坏疽应扩大切口;如多囊脓肿应多个切口,保持引流通畅。

二、清创后换药治疗。坚持每天换药,局部可应用浸有抗生素、胰岛素和山莨菪碱(-2)的混合液进行清洗和湿敷,其中胰岛素在局部可改善白细胞的功能、刺激上皮细胞和成纤维细胞的生长及蛋白质合成,有利于创口的愈合。如果没有效果可考虑于氏糖疽康之类中医药物进行治疗,消炎止痛和改善微循环,对于疮面的愈合方面中医还是有着较大的优势。

三、抗生素的使用。糖尿病足溃疡常易继发感染,而使病情迅速恶化,是导致脚坏疽的重要原因,鉴于感染常为多菌株混合感染,且往往合并有厌氧菌感染,一些患者即使存在严重的下肢感染,临床上也可无明显症状和血液学感染的特征。一般在病原菌不明的情况下应给予广谱抗生素和甲硝唑治疗,待细菌和药敏试验结果报告之后必要时再调整治疗。

四、做好血糖控制。糖尿病是导致糖尿病足坏疽发病的基础,而血糖控制不良是导致糖尿病足发病的主要原因,所以糖尿病足溃疡患者要治疗足部溃疡一定要积极的治疗糖尿病,从根源上治疗。

（来源：百度经验）

Cushing综合征

看过糖尿病足后，我们来到病房，看望一位库欣综合征的患者。一进病房，入目的是一个全身浮肿、双颧突出、面圆如月、皮肤潮红的中年病人，他的双眼带着血丝，看来昨晚可能休息得很不好。果然，在我们后来的聊天中得知，他确实起病以来就睡眠越来越差，严重影响到了他的工作和生活。

这位病友今年40岁，从事机关单位工作近二十年。众人皆知，凡机关单位必少不了的是酒局。病友说，他虽然不爱喝酒，在家从不喝，但奈何工作需要，工龄多长，酒龄便也多长。大概十年以前，他还曾在餐桌上感染过乙肝病毒，后来算是痊愈了。但工作还是要做，酒还是要喝，所以转氨酶升高什么的，也是常事了。也有几年的高血压，但总得说来对生活的影响不算太大。

但一年前，他开始无明显诱因出现全身浮肿，医院检查都没有什么明确诊断。年前，开始出现乏力、夜尿多、失眠等症状，严重影响到他的工作和生活质量了，不得已就在年后来住院准备治疗了。在医院做了一系列检查后发现，他的垂体部位长了一个小瘤。检查还发现他有糖尿病，但病友表示自己的糖尿病应该是继发的，他觉得将现在的疾病治好之后，糖尿病应该会自己恢复正常的。

我们回到医生办公室看了一下病人的病例，果然跟他描述的是一致的。唯一缺乏的部分是，病例上写着他还有视网膜黄斑变性，这是他没有描述也是我们完全遗忘的部分。我回来查过资料才知道，这种病的发病机制尚不太清楚，但它是糖尿病常见的并发症之一，多发于45岁以上，患病率随年龄增大而升高，是老年人致盲的重要疾病之一。

库欣综合征（Cushingsyndrome）为各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素（主要是皮质醇）所致疾病的总称，其中最多见者为垂体促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌亢进所引起的临床类型，称为库欣病。

库欣综合征的病因分类为：1.依赖ACTH的库欣综合征，包括：①库欣病：指垂体ACTH分泌过多，伴肾上腺皮质增生。垂体多有微腺瘤，少数为大腺瘤，也有未能发现肿瘤者。②异位ACTH综合征：是垂体以外肿瘤分泌大量ACTH，伴肾上腺皮质增生。2.不依赖ACTH的综合征，包括：①肾上腺皮质腺瘤；②肾上腺皮质癌；③不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节性增生，可伴或不伴Carney综合征；④不依赖ACTH的双侧肾上腺大结节性增生。

库欣综合征的类型：①典型病例：表现为向心性肥胖、满月脸、多血质、紫纹等，多为库欣病、肾上腺腺瘤、异位ACTH综合征中的缓进型。②重型：主要特征为体重减轻、高血压、水肿、低血钾性碱中毒，由于癌肿所致重症，病情严重，进展迅速，摄食减少。③早期病例：以高血压为主，肥胖，向心性不够典型，全身情况较好，尿游离皮质醇明显增高。④以并发症为主就诊者，如心衰、脑卒中、病理性骨折、精神症状或肺部感染等，年龄较大，库欣综合征易被忽略。⑤周期性或间歇性：机制不清，病因难明，一部分病例可能为垂体性或异位ACTH性。

诊断依据：1.临床表现：有典型症状体征者，从外观即可作出诊断，但早期的以及不典型病例，特征性症状不明显或未被重视，而以某一系统就医者易于漏诊。2.各型库欣综合征共有的糖皮质激素分泌异常：皮质醇分泌增多，失去昼夜分泌节律，且不能被小剂量地塞米松抑制。

治疗：根据不同病因进行相应治疗。

（来源：内科学（第八版）人民卫生出版社）

痛风

痛风是单钠尿酸盐沉积于骨关节、肾脏和皮下等部位，引发的急、慢性炎症和组织损伤，与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属于代谢性风湿病范畴。临床上5%~15%高尿酸血症患者发展为痛风，表现为痛风性关节炎、痛风肾和痛风石等，确切原因不清。痛风患者常有阳性家族史，属多基因遗传缺陷。常见于40岁以上男性，女性在更年期后发病，近年发病有年轻化趋势。

诊断：男性和绝经后女性血尿酸umol/L(7.0mg/dl)、绝经前女性umol/L(6.0mg/dl)可诊断为高尿酸血症。如出现特征性关节炎表现、尿路结石或肾绞痛发作，伴有高尿酸血症应考虑痛风，关节液穿刺或痛风石活检证实为尿酸盐结晶可作出诊断。急性关节炎期诊断有困难者，秋水仙碱试验性治疗有诊断意义。

防治：①控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉积；②迅速控制急性关节炎发作；③防止尿酸结石形成和肾功能损害。

预后：痛风是一种终身性疾病，慢性期病变可致关节残毁，严重影响患者生活质量；伴发高血压、糖尿病或其他肾病者，肾功能不全的风险增加，并可危及生命。

（来源：内科学（第八版）人民卫生出版社）

表年ACR急性痛风性关节炎分类标准

1关节液中有特异性尿酸盐结晶，或

2用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或

3具备以下12项(临床、实验室、X线表现)中6项

①急性关节炎发作1次

②炎症反应在1d内达高峰

③单关节炎发作

④可见关节发红

⑤第一跖趾关节疼痛或肿胀

⑥单侧第一跖趾关节受累

⑦单侧跗骨关节受累

⑧可疑痛风石

⑨高尿酸血症

⑩不对称关节内肿胀(x线证实)

（11）无骨侵蚀的骨皮质下囊肿(x线证实)

（12）关节炎发作时关节液微生物培养阴性

（来源：内科学（第八版）人民卫生出版社）

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长按







































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