APLAR之狼疮肾病的治疗



年9月27日上午，在APLAR大会的系统性红斑狼疮（SLE）专场上，香港风湿病学会前会长莫志超（Chi-ChiuMok）医生介绍了当前关于狼疮肾病治疗相关内容。“风湿界”将讲课内容整理于此，希望帮助各位读者了解当前狼疮肾病的治疗进展。

讲者首先指出了治疗狼疮肾病的必要性，当前狼疮肾病发生率较高，而且狼疮肾病可以使患者标准化死亡率升高，降低患者的预期寿命。

一项关于亚洲SLE流行病学的系统惠顾烟酒，指出亚洲人群狼疮肾病发生率（诊断时为21%～65%，在全部病程中为40%～82%）比白种人高。

讲者还提到一项分析肾病对SLE患者标准化死亡率和预期寿命影响的研究，该研究指出SLE合并肾病的患者标准化死亡率较高，其中发生终末期肾病的患者标准化死亡率最高（图1）（C.C.Mok,etal.ArthritisRheuma.;65:-）。

图1SLE患者合并肾病的标准化死亡率（SMR）

狼疮肾病的发生率如此之高，死亡率也不低，更应重视其相关治疗。那么当前有哪些治疗措施呢？讲者简单介绍了近些年ACR、EULAR和亚洲的狼疮肾病治疗推荐。

ACR指南推荐的初始治疗方案是糖皮质激素联合环磷酰胺（CYC）或吗替麦考酚酯（MMF）。该指南也建议对于病理组织学改变严重的病例（妊娠期间除外），MMF或CYC联合糖皮质激素是狼疮肾病主要的诱导治疗方案，如果标准治疗失败可考虑利妥昔单抗或钙调神经蛋白抑制剂（CNI）。

ACR指南指出，诱导疗法的选择部分取决于患者的种族。根据患者的种族，CYC给药剂量有2种不同的选择。亚洲人与非亚洲人相比，MMF达到相似疗效所需的剂量可能较低。白种人或亚裔患者对静脉注射CYC的反应较好，而黑人和西班牙裔患者对MMF反应较好。因此，治疗推荐建议，欧洲低剂量CYC方案适用于白人和亚裔患者。

EULAR/ERA-EDTA治疗推荐中考虑到最佳疗效/毒性比，推荐所有狼疮肾病患者使用羟氯喹；因为较好的疗效/毒性比，所以对于按照ISN/RPS年发布的肾脏病理分型标准中分类为ⅢA或ⅢA/C（±Ⅴ）和ⅣA或ⅣA/C（±Ⅴ）型患者推荐以MMF或小剂量静脉CYC联合糖皮质激素为诱导缓解方案；对于有临床或组织学不良反应风险的患者，可给予大剂量CYC；而病情中等活动的患者也可换用硫唑嘌呤（AZA）。对于MMF或CYC治疗失败的患者，可换用两者中的另一种药物，或者给予利妥昔单抗治疗。

亚洲关于狼疮肾病的治疗推荐静脉注射或口服CYC，或应用MMF（1.5～2g/d）；不能耐受MMF或CYC的患者可换用他克莫司（TAC）；肾功能恶化可加用糖皮质激素。

以上治疗的长期目标是保护肾功能，预防疾病进展为终末期肾病。

讲者还介绍到一些当前正在研究中的狼疮肾病相关诱导治疗，比如TAC的应用。

CNI具有独立于免疫抑制特性之外的降蛋白尿作用，主要药物有环孢素A和TAC。与环孢素A相比，TAC的耐受性更好，有较少的皮肤不良事件和血压血脂异常不良事件。

AnnInternMed有一篇文章总结分析了当前狼疮肾病的诱导治疗方案（LiuZH,etal.AnnInternMed.;:18-26），其中有关于MMF和TAC联合治疗与注射CYC冲击治疗的对比。图2为两种治疗方案的总体反应率对比，可以发现随着时间的进展，MMF和TAC联合治疗的总体反应率优于注射CYC冲击治疗。

图2MMF+TAC与静脉注射CYC总体反应率

在第24周时，两组的缓解率分析如下表：

24周时缓解

MMF+TAC

CYC

完全缓解

45.9%

25.6%

完全缓解+部分缓解

83.5%

63%

不过该研究安全性分析显示，MMF和TAC联合治疗组有更多感染不良事件发生，很多患者因为肺炎或带状疱疹停止治疗。需要进一步在不同人群中进行长期大数据研究以明确MMF和TAC在狼疮肾病中的疗效。

最后讲者分享了MokCC教授发表在NatureReviewsRheumatology上的一篇文章（NatRevRheumatol.;12(4):-34.）。该文章综述了当前关于狼疮肾病的治疗方法，其中有一张图片汇总了严重狼疮增殖性肾病诱导治疗和维持治疗方案（图3）。

图3严重狼疮增殖性肾病诱导治疗和维持治疗的选择方法（点击图片看大图）

最后讲者还分享了了一些狼疮肾病的辅助治疗措施：

控制血压，早期应用ACEI/ARB

治疗高脂血症

在合适的患者中常规应用羟氯喹

补充维生素D

对于抗血小板抗体阳性的肾病患者可考虑加用阿司匹林

疫苗接种（流感疫苗、肺炎球菌、HPV等）

预防骨质疏松，应用双膦酸盐或denosumab（一种新型骨质疏松药物）

心理咨询和患者教育

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