中内

第五节痴呆

一、痴呆的概念及历史沿革

1.概念：痴呆是由髓减脑消，神机失用所导致的一种神志异常的疾病，以呆傻愚笨，智能低下，善忘等为主要临床表现。其轻者可见神情淡漠，寡言少语，反应迟钝，善忘；重则表现为终日不语，或闭门独居，或口中喃喃，言辞颠倒，行为失常，忽笑忽哭，或不欲食，数日不知饥饿等。

2.痴呆的历史沿革

唐?孙思邈在《华佗神医秘传》中首倡“痴呆”病名。

二、痴呆的病因病机

1.病因

本病的形成以内因为主，多由于年迈体虚、七情内伤、久病耗损等原因导致气血不足，肾精亏耗，脑髓失养，或气滞、痰浊、血瘀痹阻脑络而成。

2.病机

本病基本病机为髓海不足，神机失用。由精气血亏损不足，髓海失充，脑失所养，或气、火、痰、瘀诸邪内阻，上扰清窍所致。

痴呆病位主要在脑，与心、肝、脾、肾功能失调密切相关。

三、痴呆的辨证论治

辨证要点：

本病乃本虚标实之证，临床上以虚实夹杂者多见。无论为虚为实，都能导致髓减脑消，脏腑功能失调。因而辨证时需分清虚实。

治疗原则：

虚者补之，实者泻之。治疗当以开郁逐痰、活血通窍、平肝泻火治其标，补虚扶正，充髓养脑治其本。为加强滋补作用，常加血肉有情之品。治疗时宜在扶正补虚、填补肾精的同时，注意培补后天脾胃，以冀脑髓得充，化源得滋。

分证论治：

1.髓海不足证

治法：补肾益髓，填精养神。

代表方：七福饮加减。

题干：智能减退，记忆力、计算力、定向力、判断力明显减退，神情呆钝，词不达意，头晕耳鸣，懈惰思卧，齿枯发焦，腰酸骨软，步履艰难，舌瘦色淡，苔薄白，脉沉细弱。

若兼言行不经，心烦溲赤，舌红少苔，脉细而弦数，是肾阴不足，水不制火而心火妄亢，可用知柏地黄丸加丹参、莲子心、菖蒲等清心宣窍。

本型以虚为主，但不可峻补，一般多以本方为主加减制蜜丸或膏剂以图缓治，也可用参茸地黄丸或河车大造丸补肾益精。

2.脾肾两虚证

治法：补肾健脾，益气生精。

代表方：还少丹加减。

题干：表情呆滞，沉默寡言，记忆减退，失认失算，口齿含糊，词不达意，伴腰膝酸软，肌肉萎缩，食少纳呆，气短懒言，口涎外溢，或四肢不温，腹痛喜按，鸡鸣泄泻，舌质淡白，舌体胖大，苔白，或舌红，苔少或无苔，脉沉细弱，双尺尤甚。

若伴有腰膝酸软，颧红盗汗，耳鸣如蝉，舌瘦质红，少苔，脉沉弦细数者，是为肝肾阴虚，阴虚火旺之证，当改用知柏地黄丸，佐以潜阳熄风之品；脾肾阳虚者，用《金匮》肾气丸加干姜、黄芪、伏龙肝、白豆蔻等。

3.痰浊蒙窍证

治法：豁痰开窍，健脾化浊。

代表方：涤痰汤加减。（洗心汤加减）

题干：表情呆钝，智力衰退，或哭笑无常，喃喃自语，或终日无语，呆若木鸡，伴不思饮食，脘腹胀痛，痞满不适，口多涎沫，头重如裹，舌质淡，苔白腻，脉滑。

若属风痰瘀阻，症见眩晕或头痛，失眠或嗜睡，或肢体麻木阵作，肢体无力或肢体僵直，脉弦滑，可用半夏白术天麻汤。

4.瘀血内阻证

治法：活血化瘀，开窍醒脑。

代表方：通窍活血汤加减。

题干：表情迟钝，言语不利，善忘，易惊恐，或思维异常，行为古怪，伴肌肤甲错，口干不欲饮，双目晦暗，舌质暗或有瘀点瘀斑，脉细涩。

气虚血瘀为主者，宜补阳还五汤加减；气滞血瘀为主者，宜用血府逐瘀汤加减。

5.心肝火旺证

治法：清热泻火，安神定志。

代表方：黄连解毒汤加减。

题干：急躁易怒，善忘，言行颠倒，伴眩晕头痛，面红目赤，心烦失眠，口干咽燥，口臭生疮，尿黄便秘，舌红苔黄，脉弦数。

第六节癫狂

一、癫狂的概念及历史沿革

1.概念：癫狂为临床常见多发的精神失常疾病，癫病以精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，静而多喜为特征。狂病以精神亢奋，狂躁不安，喧扰不宁，骂詈毁物，动而多怒为特征，均以青壮年罹患者多。因二者在临床症状上不能截然分开，又能相互转化，故癫狂并称。

2.癫狂的历史沿革

（1）《内经》中早有记载，且对其病因病机及治疗均有较系统的描述。如《素问?至真要大论篇》说：“诸躁狂越，皆属于火。”《素问?病能论篇》又说：“有病狂怒者，……使之服以生铁落为饮。

（2）《丹溪心法?癫狂》提出了癫狂与“痰”有密切关系的理论，有“痰迷心窍”之说。不仅对当时影响颇大，且为后世用吐法治疗本证建立了理论基础。

（3）明?王肯堂始将其详细分辨，提出了癫狂与痫之不同。

二、癫狂的病因病机

1.病因

癫狂的发生与七情内伤、饮食失节、禀赋不足相关，损及心、脾、肝、胆、肾，导致脏腑功能失调和阴阳失于平秘，进而产生气滞、痰结、郁火、瘀血等，蒙蔽心窍或心神被扰，神明逆乱，而引起神志异常。

2.病机

癫狂主要由情志失调，饮食失节和禀赋不足，初起，主要以肝、胆、心、脾；久病则以心、脾、肾，然均以心为主要病位。

本病多为虚实夹杂，初起以邪实为主，病理因素有气滞、血瘀、痰浊、火邪等症状较为突出。

三、癫狂的辨证论治

辨证要点：

癫病初期以情感障碍为主，表现情感淡漠，生活懒散，少与人交往，喜静恶动，此期以气滞，血瘀、痰浊等症状较为突出。若病情进入充分发展期，可出现思维障碍，意向低下，沉默寡言，学习成绩下降，直至丧失生活和工作的能力，进一步发展，病情更甚者，可出现淡漠不知，喃喃自语，终日闭户，不知饥饱。此时以气虚、阳虚、阴虚等症状较为突出。

狂病初期以情绪高涨为著，多见兴奋话多，夜不寐，好外走，喜冷饮，喜动恶静，此期多实，为气滞，血瘀，邪热，痰火等症状为突出表现。病情进一步则为发展期，渐至频繁外走，气力倍增，刚暴易怒，登高而歌，自高贤，自尊贵。部分患者亦可出现呼号骂詈，不避水火，不避亲疏的严重症状。狂病日久，虽有狂势，但其狂躁精神症状却时有时无；或已无狂力。此乃久病多虚，为邪所伤，出现阴虚，气虚、阳虚的症状。癫狂至其晚期，正气大亏，邪气尤存，实者为邪气上扰心神，虚者为正虚心神失养，临床极为难治。

治疗原则：

总以调整阴阳为原则，以平为期。

初期多以实邪为主，治当理气解郁，泻火豁痰，化瘀通窍，安神定志；后期以正虚为主，治当补益心脾，滋阴养血，调整阴阳。

癫证治疗当以疏肝理气，化痰开窍，养血安神，补养心脾为主，狂证治疗当以镇心祛痰，清肝泻火，滋阴降火，安神定志为主。

分证论治：

1.癫证

（1）痰气郁结证

治法：理气解郁，化痰醒神。

代表方：逍遥散合顺气导痰汤（涤痰汤）加减。

题干：精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，时时太息，言语无序，或喃喃自语，多疑多虑，喜怒无常，秽洁不分，不思饮食，舌红苔腻而白，脉弦滑。

若不寐易惊，烦燥不安，舌红苔黄，脉滑数者，为痰郁化热，痰热交蒸，干扰心神所致，宜清热化痰，可用温胆汤加黄连合白金丸。

（2）心脾两虚证

治法：健脾益气，养心安神。（健脾益气，解郁安神）

代表方：养心汤送服越鞠丸加减。（甘麦大枣汤）

题干：神思恍惚，魂梦颠倒，心悸易惊，善悲欲哭，肢体困乏，饮食锐减，言语无序，舌淡，苔薄白，脉沉细无力。

2.狂证

（1）痰火扰神证

治法：清心泻火，涤痰醒神。（镇心涤痰，清肝泻火）

代表方：生铁落饮加减。

题干：起步先有性情急躁，头痛失眠，两目怒视，面红目赤，突发狂乱无知，骂詈号叫，不避亲疏，逾垣上屋，或毁物伤人，气力愈常，不食不眠。舌质红绛，苔多黄腻或黄燥而垢，脉弦大滑数。

若痰火壅盛而舌苔黄腻垢者，同时用礞石滚痰丸逐痰泻火，再用安宫牛黄丸（水牛角3倍易犀角）清心开窍。若阳明腑热，大便燥结，舌苔黄燥，脉实大者，可暂用加减承气汤，以荡涤秽浊，清泄胃肠实火。若神志较清，痰热未尽，心烦不寐者，可用温胆汤合朱砂安神丸主之，以化痰安神。若脉弦实，肝胆火盛者，用当归龙荟丸清肝泻火。

（2）痰热瘀结证

治法：豁痰化瘀，调畅气血。

代表方：癫狂梦醒汤加减。

题干：癫狂自久不愈，面色晦滞而秽，情绪躁扰不安，多言不序，恼怒不休，甚至登高而歌，弃衣而走，妄见妄闻，妄思离奇，头痛，心悸而烦，舌质紫暗，有瘀斑，少苔或薄黄苔干，脉弦细或细涩。

有瘀血内结者，加服大黄?虫丸。

（3）火盛伤阴证

治法：滋阴降火，安神定志。

代表方：二阴煎合琥珀养心丹加减。

题干：狂病日久其势渐减，且有疲惫之象，多言善惊，时而烦躁，形瘦面红，五心烦热,舌质红，脉细数。

若心火亢盛者，加朱砂安神丸，睡不安稳者，加孔圣枕中丹。

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