天疱疮的诊断和管理国际专家小组建议

福建白癜风医院 http://pf.39.net/bdfyy/bjzkbdfyy/140721/4429412.html

DedeeF.Murrell,MA,BMBCh,MD,1SandraPena,MD,2,3PascalJoly,MD,PhD,4BrankaMarinovic,MD,PhD,5TakashiHashimoto,MD,PhD,6LuisA.Diaz,MD,7AnimeshA.Sinha,MD,PhD,8AimeeS.Payne,MD,PhD,3MaryamDaneshpazhooh,MD,9RudigerEming,MD,10MarcelF.Jonkman,MD,PhD,11DanielMimouni,MD,12,13LucaBorradori,MD,14Soo-ChanKim,MD,PhD,15JunYamagami,MD,PhD,16JuliaS.Lehman,MD,17MarwahAdlySaleh,MD,PhD,18DonnaA.Culton,MD,PhD,7AnnetteCzernik,MD,19JohnJ.Zone,MD,20DavidFivenson,MD,21HideyukiUjiie,MD,PhD,22KatarzynaWozniak,MD,PhD,23AyseAkman-Karakas,MD,24PhilippeBernard,MD,PhD,25NeilJ.Korman,MD,PhD,26FredericCaux,MD,PhD,27KossaraDrenovska,MD,PhD,28CatherineProst-Squarcioni,MD,PhD,29SnejinaVassileva,MD,PhD,28RonJ.Feldman,MD,PhD,30AdelaRambiCardones,MD,31JohannBauer,MD,32DimitriosIoannides,MD,PhD,33HanaJedlickova,MD,PhD,34FrancisPalisson,MD,35AikateriniPatsatsi,MD,PhD,36SonerUzun,MD,24SavasYayli,MD,37DetlefZillikens,MD,38MasayukiAmagai,MD,PhD,16MichaelHertl,MD,39EnnoSchmidt,MD,PhD,38ValeriaAoki,MD,PhD,40SergeiA.Grando,MD,PhD,DSc,41,42,43HiroshiShimizu,MD,PhD,22SharonBaum,MD,44GuiseppeCianchini,MD,45,46ClaudioFeliciani,MD,47PilarIranzo,MD,48JoseM.Mascaro,Jr,MD,48CezaryKowalewski,MD,23RussellHall,MD,31RichardGroves,MD,49KarenE.Harman,MB,BChir,DM,50M.PeterMarinkovich,MD,51,52,53EmanualMaverakis,MD,54andVictoriaP.Werth,MD2,3

1.DepartmentofDermatology,St.GeorgeHospital,UniversityofNewSouthWales,Sydney,Australia

2.CorporalMichaelJ.CrescenzVeteransAffairsMedicalCenter,Philadelphia

3.DepartmentofDermatologyatthePerelmanSchoolofMedicine,UniversityofPennsylvania,Philadelphia

4.DepartmentofDermatology,RouenUniversityHospital

5.DepartmentofDermatologyandVenereology,ZagrebUniversityHospitalCenterandSchoolofMedicine

6.KurumeUniversityInstituteofCutaneousCellBiology

7.DepartmentofDermatology,UniversityofNorthCarolinaatChapelHill

8.DepartmentofDermatology,JacobsSchoolofMedicineandBiomedicalSciences,UniversityatBuffalo

9.DepartmentofDermatology,AutoimmuneBullousDiseasesResearchCenter,TehranUniversityofMedicalSciences

10.DepartmentofDermatologyandAllergology,UniversityHospital,Philipps-UniversitatMarburgj

11.UniversityMedicalCenterGroningen,UniversityofGroningen

12.DepartmentofDermatology,RabinMedicalCenter,BeilinsonCampus,PetachTikva

13.SacklerSchoolofMedicine,TelAvivUniversity

14.DepartmentofDermatology,UniversityHospitalofBern

15.DepartmentofDermatology,GangnamSeveranceHospital,YonseiUniversityCollegeofMedicine,Seoul

16.DepartmentofDermatology,KeioUniversitySchoolofMedicine,Tokyo

17.DepartmentofDermatology,MayoClinicCollegeofMedicine,Rochester

18.DepartmentofDermatology,FacultyofMedicine,CairoUniversity

19.DepartmentofDermatology,IcahnSchoolofMedicineatMountSinai,NewYork

20.DepartmentofDermatology,SchoolofMedicine,UniversityofUtah,SaltLakeCity

21.St.JosephMercyHealthSystem,DepartmentofDermatology,AnnArbor

22.DepartmentofDermatology,HokkaidoUniversityGraduateSchoolofMedicine

23.DepartmentofDermatologyandImmunodermatology,MedicalUniversityofWarsaw

24.DepartmentofDermatologyandVenereology,FacultyofMedicine,AkdenizUniversity,Antalya

25.DepartmentofDermatology,ReimsUniversityHospital,UniversityofChampagne-Ardenne

26.DepartmentofDermatologyandtheMurdoughFamilyCenterforPsoriasis,UniversityHospitalsCaseMedicalCenter,Cleveland

27.DepartmentofDermatology,ReferenceCenterforAutoimmuneBullousDiseases,AvicenneHospital,UniversityParis13,Bobigny

28.DepartmentofDermatologyandVenereology,MedicalFaculty,UniversityofMedicine,Sofia

29.DepartmentofDermatology,DepartmentofHistology,ReferenceCenterforAutoimmuneBullousDiseases,AvicenneHospital,UniversityParis13,Bobigny

30.DepartmentofDermatology,EmoryUniversitySchoolofMedicine,Atlanta

31.Dermatology,DukeUniversityMedicalCenter,Durham

32.DivisionofMolecularDermatology,DepartmentofDermatology,ParacelsusMedicalUniversitySalzburg

33.FirstDepartmentofDermatology,AristotleUniversity,Thessalonik

34.DepartmentofDermatovenereology,St.AnnaUniversityHospital,MasarykUniversity,Brno

35.FacultaddeMedicina,ClinicaAlemana,Santiago

36.SecondDermatologyDepartment,AristotleUniversitySchoolofMedicine,PapageorgiouGeneralHospital,Thessaloniki

37.DermatologyDepartment,SchoolofMedicine,KaradenizTechnicalUniversity,Trabzon

38.DepartmentofDermatology,UniversityofLubeck

39.DepartmentofDermatology,UniversityHospital,Marburg

40.DepartamentodeDermatologia,UniversidadedeSaoPaulo

41.DepartmentofDermatology,UniversityofCalifornia,Irvine

42.DepartmentofBiologicalChemistryCancerCenter,UniversityofCalifornia,Irvine

43.ResearchInstitute,InstituteforImmunology,UniversityofCalifornia,Irvine

44.ShebaMedicalCenter,DermatologyDepartment,Tel-Hashomer,Ramat-Gan

45.DepartmentofImmunodermatology,IstitutoDermopaticodell’Immacolata,IRCCS,Rome

46.LaboratoryofMolecularandCellBiology,IstitutoDermopaticodell’Immacolata,IRCCS,Rome

47.ClinicaDermatologica,Universita’DiParma

48.DepartmentofDermatology,HospitalCli?nic,UniversitatdeBarcelona

49.St.John’sInstituteofDermatology,Guy’sSt.Thomas’Hospitals,London

50.UniversityHospitalsLeicester,LeicesterRoyalInfirmary

51.DepartmentofDermatology,StanfordUniversitySchoolofMedicine

52.CenterforClinicalSciencesResearch,DepartmentofVeteransAffairsPaloAltoHealthcareSystem

53.DivisionofDermatology,DepartmentofVeteransAffairsPaloAltoHealthcareSystem

54.DepartmentofDermatology,SchoolofMedicine,UniversityofCalifornia,Davis

执行主编：医院

翻译：医院储蕾

全文

澳大利亚悉尼；宾夕法尼亚州费城；法国鲁昂、兰斯和博比尼；克罗地亚萨格勒布；日本久留米；北卡罗来纳州教堂山和达勒姆；纽约水牛城和纽约区；伊朗德黑兰；德国马尔堡和吕贝克；荷兰格罗宁根；以色列佩塔提克瓦、特拉维、拉马特甘；瑞士伯尔尼；韩国首尔；日本东京和札幌；明尼苏达州罗切斯特；埃及开罗；犹他州盐湖城；密歇根州安阿伯；波兰华沙；土耳其安塔利亚和特拉布宗；俄亥俄州克利夫兰；保加利亚索非亚；佐治亚州亚特兰大；奥地利萨尔茨堡；希腊塞萨洛尼基；捷克共和国布尔诺；智利圣地亚哥；希腊塞萨洛尼基；巴西圣保罗；加州尔湾、斯坦福、帕洛阿尔托和戴维斯；意大利罗马和帕尔马；西班牙巴塞罗那；英国伦敦和莱斯特。

摘要

背景：最近一些欧洲国家制定的天疱疮国际诊断和管理指南在天疱疮管理的标准化中发挥了重要作用。

目标：本文提供德尔菲法共识后的结果，以扩大其应用。

方法：分发依据欧洲皮肤病学论坛和欧洲皮肤病学与性病学会指南进行的初步调查报告给国际专家小组，以确定共识水平。在年3月的美国皮肤病学会年会上，国际大疱性疾病共识小组讨论了该结果。会议之后，向更多专家发送了第二份调查报告，以促进达成更大的国际共识。

结果：39名专家参加了第一轮德尔菲调查，来自21个国家的54名专家完成了第二轮调查。根据德尔菲的结果和会议讨论，调查中的议题数量从德尔菲Ⅰ中的个主题减少到德尔菲Ⅱ中的24个主题。

局限性：每个建议代表多数意见，因此可能无法囊括所有现有的治疗选择。

结论：本文提供德尔菲法专家共识，该国际共识指出静脉注射CD20抑制剂可作为中度至重度天疱疮的一线治疗方案。（JAmAcadDermatol;82:-85.）

关键字：CD20抑制剂；共识；指南；落叶型天疱疮；寻常型天疱疮；治疗。

天疱疮涵盖了一组罕见的皮肤黏膜自身免疫性大疱性疾病。由于这些疾病的罕见性，患者可能需要数月才能确诊为天疱疮，在此期间，许多患者会被按照其他水疱性疾病治疗。[1,2]即使做出诊断，治疗方案也可能有很大差异，由于缺乏评估其疗效的大规模临床试验，因此没有明确的治疗标准。[1]

最近，包括英国、法国、日本和德国在内的一些个国家尝试使天疱疮的诊断和治疗标准化。[3-6]然而，欧洲皮肤病学论坛和欧洲皮肤病与性病学会首先通过了关于天疱疮管理的第一个国际指南。[7]尽管这些努力有助于天疱疮的标准化管理，但由于缺乏欧洲以外国家的参与可能会使这些指南无法推广到其他国家。

为了获得更多的国际共识，由DedeeMurrell博士和VictoriaWerth博士召集的国际大疱性疾病共识小组于年3月在华盛顿特区举行的一年一度的美国皮肤病学会年会上相聚，目的是建立寻常型天疱疮和落叶天疱疮的诊断和管理国际共识指南。在会议之前，由大疱病专家组成员根据欧洲皮肤病学论坛和欧洲皮肤病与性病学会指南完成了德尔菲调查。其中提到的某些检测和治疗方法可能并非在所有国家/地区都可用或未正式注册，且是根据其科学实用性而非法规状态进行评估的。德尔菲技术是建立共识的过程，是通过多回合向一组专家提供问卷调查表，以最终实现意见一致。[8]会议讨论了问卷的结果，并发出了后续问卷以达成进一步共识。

方法

第一轮问卷于年2月通过电子邮件进行，由39位专家参加。统计问卷结果并将其发送给小组。每个问题的中位数为70%或更高被用作达成共识的共识阈值，而中位数30或更低的分数被视为分歧的共识阈值。达到30分至70分之间的中位数得分的陈述被确定为参与者之间未达成共识并在会议期间进行了讨论。之后，这些陈述根据参与者的意见进行了修改，并在下一轮中发送给54位专家并完成问卷。该问卷是使用RedCAP软件设计和分发的。

天疱疮的临床初步表现

对可疑天疱疮患者的初步评估应设法确定可确诊天疱疮诊断的体征或症状，并筛查可能的合并症。

主要目标

l验证天疱疮的诊断

l评估可能的危险因素、严重程度因素和合并症

l说明最初受累的类型（皮肤或黏膜）及其严重程度

l根据患者的年龄和一般状况评估预后（可选Karnofsky评分）

l有2个临床评分，即天疱疮疾病和面积指数（PemphigusDiseaseandAreaIndex，PDAI）和/或自身免疫性大疱病严重程度评分（AutoimmuneBullousSkinIntensityandSeverityScore，ABSIS），目前正用作临床终点指标，并在临床试验中用于评估天疱疮的严重程度和活动性，尚无一致的临界值来定义PDAI或ABSIS的轻度、中度或重度程度。但有2项研究尝试定义这些临界值，在一项日本多中心研究中，研究人员评估了初诊天疱疮和复发性天疱疮的患者，确定轻度患者的PDAI临界值为0到8，中度患者为9到24，重症患者为大于等于25。[9]在另一项国际多中心研究中仅评估了新确诊天疱疮的患者，将PDAI的临界值确定为15和45，将ABSIS的临界值确定为17和53，以区分轻度、中度和重度（显着和广泛）的天疱疮。[10]尽管这些研究极大地增加了人们对疾病活动评分的理解，但目前仍难以明确说明临界值。

涉及专家

天疱疮患者的管理是具有大疱病治疗经验皮肤科医生的责任。如果皮损面积广泛，通常需要住院治疗直到大疱病皮损临床控制为止。在天疱疮的有限类型中，可以在住院或门诊中进行额外的诊断检查和临床监测。

皮肤科医生的整体疾病管理由皮肤科医生与顾问皮肤科医生/家庭医生、全科医生以及转诊中心或地域医院医生的配合进行（若特定国家/地区设有咨询中心）。

天疱疮很少会在儿童时期发生，若出现儿童患者则应由多学科团队，联合转诊中心、小儿皮肤科或儿科医生共同管理患儿。

可作为辅助人员的其他卫生专业人员如下：

l顾问皮肤科医生；

l患者的初级医疗保健提供者来管理合并症并监测治疗副作用

l根据天疱疮的合并症和/或黏膜部位所需的其他专业知识的专家，包括内科医生、心脏病专家、口腔科医生、眼科医生、耳鼻喉科医生、胃肠病医生、妇科医生、泌尿科医生、直肠病医生、风湿科医生、肿瘤医生、营养师、物理治疗师和心理学家

l在某些情况下需要家庭护理的家庭保健护士（若当地存在相应的服务机构），例如，住院后黏膜或皮肤仍有皮损的老年人或残疾人

l护理专家/护理从业人员以帮助管理稳定的患者、打电话或更换伤口敷料

诊断

天疱疮的诊断（图1）基于以下标准：

l临床表现

l组织病理学

l皮损周围皮肤的直接免疫荧光（directimmunofluorescence，DIF）显微镜检查

l采用间接免疫荧光（indirectimmunofluorescence，IIF）显微镜和/或酶联免疫吸附测定（enzyme-linkedimmunosorbentassay，ELISA）抗表皮细胞表面自身抗体的血清学检测

l确诊该疾病需要有与天疱疮相一致的临床表现和组织病理学，以及对上皮细胞表面抗原的自身抗体的DIF显微镜阳性或血清学检测阳性

图1.天疱疮的诊断。诊断需要与天疱疮一致的临床表现和组织病理学，以及直接免疫荧光（DIF）显微镜检查阳性结果或针对上皮细胞表面抗原的自身抗体的血清学检测。ELISA，酶联免疫吸附测定；PF，落叶型天疱疮；PV，寻常型天疱疮；WOCBP，育龄期妇女。临床评估病史l症状持续时间l功能性症状（即疼痛；瘙痒；吞咽困难程度；眼、耳、鼻和喉咙症状；排尿困难;肛门生殖器疾病和体重减少情况）l系统糖皮质激素治疗的禁忌症和免疫抑制剂治疗并发症l育龄期妇女的避孕方法和怀孕计划l服药史，尤其注意药物诱发的天疱疮，如D-青霉胺、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂和头孢类抗菌素l对因治疗，特别是糖皮质激素治疗而可能产生的副作用的心理耐受性l疾病负担对生活质量的影响体格检查l皮肤和黏膜病变程度和疾病损害程度l患者的整体健康状况和合并症n一般情况（Karnofsky指数）n体重n生命体征：血压和体温n合并症（肿瘤、心血管疾病、肌肉骨骼疾病等）对先前指南的更改汇总见附表I（可从

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