寻常型天疱疮的药物选用

作者：高丽丽

寻常型天疱疮（PV）是一类自身免疫性大疱性疾病，其是天疱疮中最常见类型，PV根据临床表现的不同可分为黏膜主导型、皮肤黏膜型和皮肤型，皮肤黏膜型不仅有广泛的皮损，且出现严重的黏膜损害，而黏膜主导型多数为黏膜损害，皮损轻微较局限或没有损害。

多数PV者先有口腔损害，后出现皮损，从口腔损害到皮损出现的间隔约3个月至1年。颊黏膜和咽部最常见，表现为持续性、痛性糜烂或溃疡，明显影响进食；其次为生殖器黏膜、眼结膜受累。

皮损表现为松弛性水疱和大疱，多出现在正常皮肤表面，少数出现在红斑基础上，水疱易破，形成不断扩大的糜烂面，尼氏征阳性，多数无瘙痒。皮损好发于胸背部、面部、头部、腋窝、腹股沟、臀部等。40～60岁多见，女性较男性易受累。天疱疮的发病机制为抗桥粒芯糖蛋白（Dsg）抗体导致表皮细胞间的连接结构破坏，导致临床出现水疱、大疱。

寻常型天疱疮（PV）治疗药物主要是糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂、免疫球蛋白（IVIG）等。

糖皮质激素

代表药物：泼尼松、甲泼尼龙等。

注意事项：

①系统用糖皮质激素是PV的一线治疗药物。病情控制一般需数周，完全消退需数月，停止治疗需2年或更长时间。重度PV者可同时联用免疫抑制剂。自初始治疗到维持治疗的时间一般在2年左右。

②当糖皮质激素和免疫抑制剂合用时，应首先降低糖皮质激素的剂量，后期根据免疫抑制剂的类型、不良反应轻重以患者的血清抗体指标等酌情减量或停用。

③若在正常减量过程中出现新发水疱，数量3个/月，首先外用强效糖皮质激素；若1周后没有控制，仍有新发水疱1～3个/月，病情波动，将口服糖皮质激素剂量升至目前剂量的前1个治疗剂量；若每月新发水疱＞3个，将剂量升至减量前2个剂量梯度。复发时建议加用一种免疫抑制剂，若已使用免疫抑制剂，建议换用另一种免疫抑制剂。

④糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗失败者，可考虑糖皮质激素冲击治疗。冲击治疗前多与免疫抑制剂联用，冲击治疗期间免疫抑制剂不需停药。

⑤不良反应主要有糖尿病、高血压、骨质疏松症、消化道炎症或溃疡、感染、缺血性骨坏死、压缩性骨折、青光眼、白内障等。

此外，需特别注意肺孢子菌肺炎或其他真菌感染（如曲霉菌），必要时可预防性使用抗生素以预防感染。大剂量使用糖皮质激素时突然停药，可致大面积复发，需注意。

免疫抑制剂

代表药物：吗替麦考酚酯（MMF）、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素等。

注意事项：

①建议对中重度者早期应用免疫抑制剂（因免疫抑制剂起效大约需要1-2个月），特别是存在糖尿病、高血压、骨质疏松等者，更需与糖皮质激素早期联合。联用免疫抑制剂可缩短糖皮质激素开始减量的时间，且可在糖皮质激素减量过程中防止疾病复发。

②吗替麦考酚酯（MMF）对复发性PV或对常规治疗无效的顽固性PV者有显著效果；硫唑嘌呤起效时间为6周，其主要优势是可降低糖皮质激素的累积剂量，无巯基嘌呤甲基转移酶（TPMT）活性者禁用，以免引起严重的骨髓抑制，最常在使用4～10周后突然出现；环磷酰胺大量饮水可减少膀胱毒性；甲氨蝶呤与叶酸联用可减少不良反应；环孢素不良反应的严重程度、持续时间均与剂量、血药浓度相关，多为可逆性。有胃肠道反应、食欲减退、嗜睡、多毛症、震颤、感觉异常、牙龈增生、过敏反应、肝毒性、继发感染等，最常见及严重的不良反应为肾毒性。

生物制剂

代表药物：利妥昔单抗。

注意事项：

①是人鼠嵌合型CD20单克隆抗体，能选择性杀伤B淋巴细胞。通常作为系统糖皮质激素联合药物，也可和静脉滴注免疫球蛋白（IVIG）或免疫吸附联合用药。

②使用利妥昔单抗治疗有HBV再激活风险，治疗开始前应对患者进行HBV筛查。禁用于活动性结核或其他细菌感染；活动性肝炎或其它病毒感染；HIV阳性；恶性肿瘤；严重心肝肾肺疾病及血液系统疾病者等。

静脉注射免疫球蛋白（IVIG）

注意事项：

①IVIG多用于常规治疗无效的顽固性疾病或出现糖皮质激素或免疫抑制剂禁忌证的中重度PV者，特别是当存在感染风险时，应考虑使用IVIG。

②合并偏头痛的PV者使用需注意，可发生无菌性脑膜炎。IgA缺乏者禁用，易出现严重的过敏反应。

此外，需保护皮肤创面和预防继发感染，保持创面干燥，高蛋白饮食。小面积破溃，不需包扎，每日清创换药后暴露即可；大面积破溃可用湿性敷料，避免用易粘连的敷料。

破溃处外用抗菌药物，防止继发感染。外用碱性成纤维细胞生长因子可促进糜烂面愈合。口腔内糜烂或溃疡可用利多卡因、制霉菌素和生理氯化钠溶液配成含漱液，每日漱口2～3次。

眼部需每日用生理氯化钠溶液冲洗数次，防止球睑结膜粘连，可外用抗生素预防感染。

头皮糜烂或溃疡对治疗较抵抗，愈合时间较长，全身皮损消退后头皮损害依然会存在，可用糖皮质激素软膏联合抗生素软膏。

1.寻常型天疱疮诊断和治疗专家建议（）[J].中华皮肤科杂志,,53(1):1-7.

2.寻常型天疱疮诊断和治疗的专家建议[J].中华皮肤科杂志,,49(11):-.

3.钱之玉.药理学[M].北京:中国医药科技出版社,:.

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