米洛纳基斯医师

pet扫描能否用于评估治疗的效果?

该患者在2个月皮肤病变(从他的唇糜烂进展至面部、躯干、头皮、唇和口腔黏膜的多发大疱和结痂性糜烂)史后,于5个月前被诊断为寻常型天疱疮

肺隐球菌病

临床诊断

肺肿瘤

解剖学诊断

甘地医师:我们最初的计划是完成一个12个月的抗真菌治疗疗程,利用该患者的整体临床状况和(胸部)x线反应以确定治疗的确切持续时间做出诊断后一年,他看起来临床上良好,并且胸部影像学显示结节性肺病变有改善然而,当他接受额外免疫抑制剂(包括利妥昔单抗)治疗他的皮肤病时,我们决定继续氟康唑治疗

拉杰什·t·甘地医师(感染性疾病科):该患者于外科门诊接受评估,外科医师决定进行一次肺活检该患者接受了纤维支气管镜检天疱疮抗体滴度查、支气管肺泡灌洗,以及右侧电视胸腔镜检查,并接受了胸膜和膈肌活检以及右(肺)下叶肿块楔形切除收到诊断结果后他被转至我处

肺和中枢神经系统隐球菌感染

艾利森·r·阿夫拉姆医师(皮肤科):天疱疮需要一段时间才会对泼尼松和硫唑嘌呤起反应约治疗4个月后(即该患者因隐球菌病入院时),他的黏膜和皮肤病变已完全消退遗憾的是,当这次感染发生时,我们不得不将糖皮质激素的剂量减至生理水平,并开始静脉内免疫球蛋白治疗尽管他对静脉内免疫球蛋白有初始反应,但其有皮肤病变复发,因此我们不得不增加泼尼松剂量最终,我们无法对该患者停用泼尼松,并且他随后接受了血浆置换以降低抗体滴度,为利妥昔单抗治疗做准备该患者(目前)已完副肿瘤性天疱疮成4次利妥昔单抗输注(每周1次),并且我们随后已能够将泼尼松的剂量减至每隔一日15 mg,交替以每隔一日10 mg他的黏膜和皮肤病变在临床上已消退

一位医师:你知道你将对该患者的隐球菌感染治疗多久吗?表明他有改善的将是什么?

病理讨论

奥莫博拉吉(omobolaji)·t·坎贝尔医师(感染性疾病科):一名74岁的男性因评估肺结节到本院外科门诊就诊

一位医师:目前如何治疗该患者的天疱疮?

缪斯医师:当前,pet-ct成像不用于监测感染病例的治疗反应14,15

鉴别诊断

隐球菌病

斯蒂芬·b·考尔德伍德医师(感染性疾病科):该患者有长期排尿困难史,并且我们知道隐球菌可在前列腺中生存,特别是在hiv感染者中天疱疮有多严重这例hiv阴性患者的前列腺有无可能受累?

症状出现后随访5个月时,该患者报告他的口腔黏膜不适减轻和声嘶消退,但他报告他的背部(出现)新的痛性病变和排尿烧灼感,无尿频、血尿或血便体检显示他的背部有新的结痂性糜烂白细胞计数为11900/mm3(中性粒细胞88%)尿液分析显示葡萄糖水平大于1000 mg/dl(55.5 mmol/l),痕量血液,并且每高倍视野红细胞3~4个,细菌10~15个,以及上皮细胞3~10个尿培养无菌(生长)在另一所医院实施的肾脏超声报告显示双侧非梗阻性肾结石腹部和盆腔计算机体层摄影(ct)扫描显示肾结石和前列腺增生,无梗阻,并意外发现右(肺)下叶一处肺实变和肺结节医师开始用胰岛素治疗持续性高血糖

埃里克·s·罗森堡医师(病理科):甘慢性良性家族性天疱疮地医师,你能否告诉我们是如何评估该患者的?

马里·米诺-凯努德森(kenudson)医师:来自当前评估前5个月在该患者背部发生的一个水疱的钻孔活检标本显示(皮肤)棘层松解,导致表皮与真皮分离(图2a)表皮分离发生于上基底部尽管彼此分离,基底部角质形成细胞仍像一排墓碑那样牢固地锚定于真皮(图2b)免疫荧光检查突出(显示)了igg和c3沉积于细胞间基底部,但无iga、igm或纤维蛋白沉积上述结果符合寻常型天疱疮(的表现)

罗森堡医师:甘地医师,你能否告诉我们你如何治疗该患者,以及他发生了什么情况吗?

感染

埃莱夫塞里奥斯·米洛纳基斯医师的诊断:肺隐球菌病,可能伴有中枢神经系统受累

甘地医师:缪斯医师,该患者在启动氟天疱疮会遗传吗康唑治疗后2个月有一次随访胸部ct,并且结节病变未消退糜烂和大疱呈瘙痒及痛性,并且与吞咽困难、厌食和体重减轻1.4 kg相关该患者有糖尿病、高血压和高脂血症史(他使用的)药物包括依那普利、硝苯地平、氯雷他定、辛伐他汀、氢氯噻嗪、二甲双胍和乙酰水杨酸当皮疹首次出现时,除二甲双胍外,所有上述药物均已被该患者的初级保健医师停用(在皮肤科医师评估之前)在当时皮肤科医生检查时,(该患者的)躯干、面部和头皮存在多发粉红色结痂性斑块和松弛性水疱,以及口腔黏膜有糜烂左上背尼科耳斯基征(nikolsky’s sign)(对轻擦或轻压的一种反应,出现皮肤和黏膜水疱)阳性血清桥粒黏蛋白1 的igg抗体水平为180.7 u(参考范围一个月后于皮天疱疮虎耳草盐肤科门诊随访时,该患者报告声嘶和咳嗽带黄痰持续一周尽管很多皮肤病变已消退,但口腔病变持续存在他报告进食和饮水情况良好然而,他的体重已从60.0 kg降至56.4 kg(医师)开始用甲氧苄啶-磺胺甲唑预防感染,并且该患者被转诊至一位耳鼻咽喉科医师处,纤维喉镜检查报告显示天疱疮累及声带副肿瘤性天疱疮igg自身抗体检测为阴性硫唑嘌呤的剂量被增至100 mg/d

此次评估前5周,硫唑嘌呤的剂量被增至目标剂量150 mg/d该患者报告其舌酸痛,检查显示双侧舌缘有白色斑块(医师)启动氟康唑(100 mg口服,每周1次)治疗推测的鹅口疮胸部ct报告显示(肺)实质和胸膜密度增高(主要位于右下肺)以及双(肺)下叶结节,上述病变4年前不存在18f-氟脱氧葡萄糖正电子发射体层摄影天疱疮属于口腔科皮肤科(fdg-pet)报告显示双(肺)下叶结节和右肺胸膜的fdg亲合力(高)此次评估前17天,白细胞计数为5200/mm3(中性粒细胞90%),硫唑嘌呤的剂量被减至50 mg/d该患者被转至本院外科门诊评估肺结节

该患者正在服用糖皮质激素和硫唑嘌呤当该患者服用这些免疫抑制药物时缺乏临床反应不支持炎性疾病(的诊断)肺肉芽肿多血管炎(以前被称为韦格纳肉芽肿病)的很多特征性表现(包括上气道受累、肺门淋巴结病和空洞形成)在该患者不存在他没有类风湿关节炎的体征,并且没有提示淀粉样变性的表现最后,由于影像学表现以及缺乏皮肤、关节和眼部病变,结节病不太可能我们还应该考虑淋巴瘤样肉芽肿病,尽管发热、神经系统异常、胸痛、皮下结节和空洞形成不存在,并且没有支气管血管周围老人天疱疮分布(该患者)无提示尘肺病的暴露史

临床和影像学表现符合肺真菌感染(的表现)组织胞浆菌病在巴西一些地区呈地方性流行,而该患者一生大部分时间都在巴西度过然而,有可能提示组织胞浆菌病的特征(例如淋巴结病、空洞性肺炎、心包炎、食管变窄、结节性红斑,或可再次活动的经治组织胞浆菌病史)不存在还应考虑球孢子菌病,并且其的确发生于巴西,但由于该患者无既往感染史或任何近期旅行至球孢子菌病呈地方性流行的地区,因此不支持该诊断不能排除丝状真菌感染,但与侵袭性曲霉病及其他侵袭性霉菌相关的肺病变通常有磨玻璃样周围晕,其由局部出血和空洞形成所致,两者在该病例均不存在

隐球菌感染开始于吸入真菌的担孢子(或细胞)隐球菌细胞是有小荚膜的酵母菌隐血透饮食球菌细胞在环境中以及在哺乳和非哺乳动物宿主体内的存活依赖于荚膜的存在和抗氧化剂黑色素的产生6~8正如大部分有临床症状的隐球菌感染患者那样,该患者很有可能曾于过去某个时候暴露于隐球菌,并且发生了无症状的原发性感染该感染很可能持续处于一种隐性状态,直至该患者的免疫系统被抑制,此时接着发生了活动性感染9然而,原发性感染也有可能

在hiv阴性者中,糖皮质激素治疗与多达30%的隐球菌感染病例相关2,3在服用硫唑嘌呤的患者中也报告有隐球菌感染4此外,在寻常型天疱疮患者中也报告有这种感染5,但其有可能与基础疾病无关

米洛纳基斯医师:鉴别诊断(范围)广泛并且包括恶性病况、炎性疾病和感染(表1)然而,(该患者)肺结节的临床和影像学特征有助于我们排除天疱疮中药一些诊断,并专注于其他诊断

体检显示,(该患者)身高为157.5 cm和体重为54.9 kg生命体征正常(他的)胸部、腹部、腹股沟褶和头皮存在多处已愈合的粉红色瘢痕,背部有几处处于各个愈合阶段的活动性溃疡,并且硬腭和软腭有数处大范围的糜烂其余体检结果正常肺功能检测显示用力肺活量为2.42 l(预计值的76%)和1秒用力呼气量为1.83 l(预计值的73%),以及一氧化碳弥散量为预计值的80%白细胞计数为9800/mm3,并且血清电解质水平为钠134 mmol/l,钾5.4 mmol/l(参考范围3.4～4.8 mmol/l),以及氯95 mmol/l全血细胞计数其余结果正常,凝血和肝肾功能检测结果也正常

该患者报告与其疾病相关的体重减轻11.3 kg,症状改善后他的体重回升4.5 kg他有持续性疲劳和排天疱疮如何护理尿困难,他没有腰痛、吞咽困难、咳嗽、咽喉痛、声嘶、血尿或血便、头痛、发热、寒战或出汗他在6个月前曾有一次心脏灌注正常的胸痛发作,根据超声心动图左心室轻至中度肥大,并且有前列腺增生他还接受过阑尾切除术口服药物包括泼尼松、硫唑嘌呤、二甲双胍、格列吡嗪、乙酰水杨酸、对乙酰氨基酚、麦角钙化醇、碳酸钙和甲氧苄啶-磺胺甲唑,并按需用曲马多镇痛局部药物包括莫匹罗星软膏、龙胆紫和卤倍他索丙酸酯软膏,用于治疗活动性皮肤病变,以及按需用黏性利多卡因治疗痛性口腔溃疡该患者对马来酸罗格列酮过敏,该药曾导致(他出现)一次皮疹他来自巴西,于十多年前移民至美国他与他的妻子生活在新英格兰地区,并且已退休他已于40年前戒烟,当时吸烟量为天疱疮寿命5包年,并且他不饮酒也不使用违禁药物他与其妻子(的婚姻)为一夫一妻制,并且只到过佛罗里达旅行他没有返回过南美无血制品或动物暴露史他的父亲在69岁时死于胃癌,以及他的母亲在分娩时死亡他的8个孩子中的一个死于一种“免疫问题”无皮肤病家族史

该患者接受静脉内脂质体两性霉素和口服氟胞嘧啶治疗大约3周,有临床改善他还接受了泼尼松减量,并且开始静脉内免疫球蛋白治疗其皮肤病他的静脉内治疗结束时复查csf显示白细胞计数减少,并且培养无菌(生长)抗真菌治疗被更换为口服氟康唑

胸膜病变具有与肺结节基本相同的特征因此,肺和胸膜病变的最终诊断为由隐球菌感染所致的肉芽肿性肺炎和胸膜炎肺组织培养有新型隐球菌生长,证实了上述天疱疮治疗需要多少钱诊断

诊断程序包括一处肺结节的胸腔镜楔形活检以及胸膜活检肺楔形活检标本显示大面积肺实质已被一个由肉芽肿性炎症(含有大量多核巨大细胞和纤维化)组成的肺泡充盈过程所替代(图3a)在巨大细胞内或在间质中可见到很多酵母型微生物,大小范围从2 μm至15 μm(图3b)偶尔也有窄基芽殖型(微生物)(图3c)黏蛋白胭脂红染色确定了酵母型的荚膜(图3d),并且丰塔纳—马森(fontana-masson)染色突出(显示)了细胞壁内的黑色素前体(图3e)这些特征为隐球菌的特征,并且与其毒力相关11

甘地医师:体检时该患者无症状或表现提示皮肤、骨骼或前列腺受累他确实报告了间断性头痛,他将其与饮茶联系起来由于有隐球菌脑膜炎的可能性,他接受了一次腰椎穿刺开放中医治疗心动过速压没有升高,csf的检查结果显示总蛋白水平56 mg/dl,以及葡萄糖水平95 mg/dl(5.3 mmol/l)(csf中)有13个白细胞,主要为淋巴细胞csf隐球菌抗原检测结果为1:1024,以及csf印度墨汁染色显示有荚膜的酵母型血清隐球菌抗原检测结果为1:4096hiv抗体检测结果为阴性,并且cd4计数为500个细胞/mm3csf培养最终有隐球菌生长,血培养仍无菌(生长)

肺结节的评估应包括对血管内来源的脓毒性栓子的考虑该患者血培养阴性,并且超声心动图未显示赘生物此外,来自脓毒性栓子(所致)的肺病变往往形成空洞,并且我们在该病例没有空洞形成的证据一些寄生虫(例如卫氏并殖吸虫)通常移行至肺或经肺移行,但该患者无提示此类感染的亚洲旅行史

我们实施了一次诊断性中医如何治疗天疱疮程序

维多琳·v·缪斯医师:来自入院前3周获取的全身联合fdg-pet-ct扫描的有限图像被提供用于回顾未使用对比剂的胸部ct图像显示双侧多发边界不清的融合性肺结节,但主要位于右(肺)下叶周围病变大小各异,最大直径大约达3 cm,伴有空气支气管征,无钙化或空洞形成的证据(图1a和1b)较大的结节显示出显著的fdg亲合力,其为葡萄糖代谢超出预期基线(代谢)的一个标志此外,右后胸膜存在弥漫性代谢活性增强,以显著fdg摄取为证据,ct图像上无值得注意的相关性(图1c)没有纵膈或肺门淋巴结病的证据,并且腹部或盆腔无重要发现

肺炎性疾病

隐球菌可在肺内引起数种类型的疾病,部分取决于该患者免疫抑制的程度12在有低度免天疱疮治疗费用疫抑制的患者中,感染可导致伴有中心坏死(其被一个纤维性包膜所包绕)的纤维干酪性隐球菌性肉芽肿,或者正如在该患者,感染导致分界不太清楚的肉芽肿性肺炎在有高度免疫抑制的患者中,有可能可见到伴有少量炎症细胞的组织细胞性肺炎或黏液样肺炎在严重免疫抑制的宿主中,酵母型有可能以隐球菌脓毒症的一种表现形式栓塞于毛细血管中,并且在肺泡中基本无细胞反应12,13

如果该患者有隐球菌病,他很可能感染了新型隐球菌格鲁比变种(cryptococcus neoformans var. grubii),该变种呈全球性分布,并且在免疫抑制患者中比在那些没有免疫抑制者中更常见新型隐球菌新型变种也可在免疫受损宿主中导致疾病,但较常见于欧洲部分地环磷酰胺治疗天疱疮区格特隐球菌(c. gattii)有可能在无明确易感因素者中导致疾病,尽管其通常在热带气候地区(例如澳大利亚和巴布亚新几内亚)呈地方性流行,但其已传播至其他地区(包括温哥华岛、美国太平洋西北部和巴西)

转移性疾病可表现为大小和位置各异,并且通常有清晰边界的圆形肺结节在该患者,肺结节边界不清,此种类型的恶性结节有出血倾向对淋巴瘤也应予以考虑,然而,该患者无肿大或代谢活跃的淋巴结,并且其他器官正常该患者人类免疫缺陷病毒(hiv)阴性,这使hiv相关性恶性病况(例如卡波西肉瘤)不太可能

为了确定隐球菌病的诊断,应实施一次肺活检在该病例,血清隐球菌抗原测定不足以做出诊断,因为在hiv阴性患者中,其只在56%的肺病患者中为阳性3此外,天疱疮有哪些治疗方法在这例免疫受损的患者,还应实施一次腰椎穿刺,以评估脑脊液(csf)中隐球菌感染的播散(情况)9,10

埃莱夫塞里奥斯·米洛纳基斯医师:此例正在服用糖皮质激素和硫唑嘌呤并且有寻常型天疱疮的74岁男性出现了多发肺结节为了专注于我们的鉴别诊断,我想请缪斯医师回顾一下影像学检查结果,并特别地描述病变的位置、大小和数量,以及是否存在钙化或空洞形成了解病变边缘是否分界清晰或分界不清(“模糊”),以及病变是否为支气管血管周围分布也可(为诊断)提供信息

在美国,隐球菌最常见于晚期hiv感染患者,但多种其他病况(包括特发性cd4淋巴细胞减少1、移植、结缔组织病、恶性肿瘤、糖皮质激素治疗、慢性阻塞性肺病、肝硬化和结节中医治疗男子不育病)也可赋予(患者)隐球菌感染易感性这种感染也可在无明确易感因素的情况下发生

甘地医师:由于该患者的排尿困难,我的确对隐球菌累及前列腺有所担心,但他的前列腺检查未显示任何沼泽化或触痛,并且他的尿培养隐球菌为阴性米洛纳基斯医师,你对前列腺作为隐球菌的庇护所有何评论?

米洛纳基斯医师:隐球菌感染有可能累及前列腺在hiv阳性和hiv阴性患者中,隐球菌累及的常见器官为肺、中枢神经系统和皮肤隐球菌感染累及前列腺往往被忽视,但应始终予以考虑

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