皮科新观察丨寻常型天疱疮与落叶型天疱疮的

引言

“天疱疮”是指一组以表皮或黏膜棘层松解为特征的自身免疫性大疱性疾病（图1）。寻常型天疱疮（图2）与落叶型天疱疮（图3）是天疱疮中最常见的两种类型。

图1棘层松解

图2天疱疮患者：皮肤糜烂及小水疱

图3落叶型天疱疮患者：红斑、糜烂和结痂

全身性糖皮质激素是这两种天疱疮的主要治疗方法。为尽量减少长期大剂量使用糖皮质激素产生的不良反应，通常会开具非甾体类免疫抑制剂（例如硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯及氨苯砜）与全身性糖皮质激素联用。其他干预措施，包括利妥昔单抗、静注免疫球蛋白（IVIG）以及环磷酰胺，常用于传统治疗无效者。

天疱疮有出现重症（包括严重并发症）甚至死亡的可能，常需及时治疗，在此总结寻常型天疱疮和落叶型天疱疮的初始治疗（不包括难治型天疱疮的治疗）。

一、治疗方法

寻常型天疱疮与落叶型天疱疮的治疗方法相似。治疗目标在于病情完全缓解、治疗相关不良反应最小化，其中首要任务则是快速控制病情。由于缺乏高质量研究证据，目前尚未获得最佳治疗方案。

全身性糖皮质激素通常起效快，用于快速控制病情，病情一般在2周内就会明显改善。但维持疗效的高剂量长疗程使用可能导致严重甚至危及生命的不良反应。基于此，非甾体类免疫抑制剂可以作为辅助药物与之联用，以使最小化激素用量。最常用的非甾体类免疫抑制剂是硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯及环磷酰胺。

在无新发皮损、尼氏征（图4）阴性及大多皮损愈合数周之后，则可认定疾病得以控制。此时应缓慢减少至最低维持剂量。通常首先逐渐减少全身性糖皮质激素剂量，然后逐渐减少非甾体类免疫抑制剂剂量。

图4天疱疮患者：尼氏征阳性

二、全身性糖皮质激素

疗效：已有多项随机试验、其他研究及大量临床经验证实，全身性糖皮质激素为天疱疮首选治疗药物。一项随机试验显示，77%寻常型天疱疮患者对泼尼松龙单药治疗有反应，停止起疱的平均治疗时间为18日。

用法：仍未确立最佳治疗方案。最常见的给药方式为口服泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼龙。最常见的方法为口服约1-1.5mg/(kg?d)的泼尼松或泼尼松龙进行治疗，若疗效不佳，则可考虑快速加量至最大剂量2mg/(kg?d)。

大多全身性糖皮质激素治疗者，在2-3周内可停止起疱，在6-8周内可达到疾病控制。疾病一旦得到控制，则应开始逐渐减量至最小维持剂量。最终目标是停止所有治疗。

三、糖皮质激素脉冲疗法

静脉糖皮质激素脉冲疗法或口服脉冲疗法已用于治疗寻常型天疱疮，但治疗方案彼此差异很大，这些研究尚不能确切评估脉冲治疗与非脉冲治疗间的优劣。

不良反应：长期全身性糖皮质激素治疗者，不良反应可有高血压、高脂血症、糖尿病、骨质疏松、感染易感性增加、消化道溃疡及无菌性骨坏死，部分严重不良反应可致死。

四、免疫抑制剂

（一）硫唑嘌呤

疗效：硫唑嘌呤是天疱疮最常用的免疫抑制剂。已有多项随机试验评估硫唑嘌呤用于天疱疮患者激素使用的辅助治疗。年一项系统评价和Meta分析显示……

用法：硫唑嘌呤的给药受硫代嘌呤甲基转移酶（thiopurinemethyltransferase,TPMT）活性影响，后者参与将……

不良反应：主要为骨髓抑制风险，需密切的实验室监测，包括……

（二）吗替麦考酚酯

吗替麦考酚酯是一种对天疱疮可能有用的免疫抑制剂。相对良好的副作用情况是吗替麦考酚酯的优势。

疗效：已有少数随机试验评估了吗替麦考酚酯辅助治疗天疱疮的疗效。2项随机试验显示……

用法：吗替麦考酚酯辅助治疗成人天疱疮的剂量通常为2g/d，分2次服用。

不良反应：最常见不良反应为胃肠道不适，另可出现全血细胞减少等。治疗前及治疗期间需要检测全血细胞计数和分类计数及肝肾功能。

五、其他药物

其他辅助用于全身性糖皮质激素治疗天疱疮的药物有氨苯砜（初始为25mg/d或50mg/d，最大增至mg/d）、甲氨蝶呤(每周10-25mg)，环孢素[2.5-5mg/(kg?d)]，以及四环素衍生物和烟酰胺的联合治疗……

六、评估治疗反应

为评估疾病活动性及治疗反应和不良反应，天疱疮患者应接受密切随访。天疱疮病程呈动态变化，常需频繁调整治疗方案。疾病得以控制的指征包括……故对其行ELISA滴度测定或可辅助评估病情变动。

七、其他措施

（一）局部皮肤处理

局部皮肤处理可改善患者舒适度并降低感染风险。医生或患者应以无菌操作刺破大疱并引流疱液，引流后保持疱壁完整。对于顽固性皮损，可外用强效糖皮质激素作为辅助治疗，例如……

（二）口腔处理

天疱疮可累及口腔黏膜，表现或轻或重（图6、7），下列注意事项有助于减轻症状：

○避免食用辛辣、质硬、粗糙或高温食物。

○必要时外用表面麻醉剂，例如外用利多卡因制剂。

○加强口腔卫生，例如使用软毛牙刷刷牙、使用牙线清洁口腔及专业洁牙。

图6天疱疮患者牙龈糜烂

图7天疱疮患者上颚多发糜烂

另外，口腔外用中效至强效糖皮质激素（每日2-3次）有助于改善部分天疱疮患者的口腔症状……

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