医患精彩问答清华长庚医院赵邑主任

本期问答专家：

清华大学医院

皮肤科赵邑主任

问题集锦

1.寻常型银屑病，卡泊三醇软膏和氯霉素醋酸曲安奈德乳膏交替使用，一年多未见好转，请问用药方式正确吗？

2.复方倍他米松乳膏和他扎罗汀凝胶能长期擦吗？

3.患关节型银屑病，用了一个月的生物制剂，关节还是痛得很厉害，这种用药方式对吗？

4.女性吃了阿维A多久可以要宝宝？阿维A可以长期服用吗？

5.银屑病患者哺乳期可以用药吗？用什么药？

6.患有掌跖脓疱病，现在手指甲里也开始长了，怎么办？

7.前胸、脖子、及脸部总是反复的红、流水、脱皮那么是什么原因？脓疱型银屑病患者该如何饮食、护理及用药？

8.手指关节痛，但其他部位皮损比较少，手指关节型如何治疗？

9.睡眠质量对银屑病有没有什么影响，如何进行合理的睡眠？

10.银屑病需要补充维生素吗？

11.银屑病夏天应该如何穿衣？

12.银屑病有没有一个好的食疗方法？

有关用药

01

问：我是寻常型银屑病，卡泊三醇软膏和氯霉素醋酸曲安奈德乳膏交替使用，洗完澡还用玉泽润肤，一年多也未见好转，请问这种用药方式正确吗？

答

首先，如果一个用药方案超过一年多没见疗效，不管是不是正确，这个方案就得换。我们在治疗银屑病的时候要有目标，比如一个患者皮损经过三个月之后，我们要求治疗患者的皮损能够大部分好转（如75%以上的好转），我们才认为他达到了治疗的要求，这样的话才能够继续这个方案。

如果说皮损没好转，只有50%以下的改善，这个时候我们就认为他的疗效不够满意，这个方案是要换的。如果说有50%至75%的改善怎么办，这时我们就要看患者自己的满意度，比如他的生活质量还是很差，我们可能还得调整，如果生活质量已经很好了，患者也比较满意，这个时候我们就愿意让他继续这个方案。

所以说这个方案是有要求的，像您这种情况，已经用了一年的方案，不管它对不对，如果没有效果可能就得换，比如我们可能得换成一些更强的系统性用药，口服一些免抑制剂，像甲氨蝶呤等，但这个考虑需要医生进行评估。当然加上光疗可能是一个比较便捷的做法，比如你的皮损面积如果比较大，正好外用药也效果不好，如果便捷的话，首选把光疗加上，这个方法是比较好的。当然连续使用卡泊三醇软膏和氯霉素乳膏本身就有点问题，因为我们一般不建议激素软膏连续长期使用，因为长期使用必然会形成激素软膏的耐药，带来的结果就是效果不好，并且副作用增加，所以说这个方法是不对的，至少应该调整外用药的治疗方案。这个需要我们的医生给您做决断。

02

问：复方倍他米松乳膏和他扎罗汀凝胶可以长期擦吗？

答

首先复方倍他米松软膏是一个含激素的软膏，倍他米松其实就是中强效的激素，这个激素我们都不建议长期用，长期连续使用都会有问题，但是间断使用没有问题。所以这个长期是相对的，我们不要长期连续在同一个部位使用，这样会导致局部的不良反应，比如皮肤萎缩、血管扩张，或产生一些不必要的问题，如多毛等。如果间断使用是没有问题的，比如隔几天用一回，或者连用三、五天，休息三、五天，直到用的效果比较好，清除了皮损。

他扎罗汀乳膏是一个维甲酸类的乳膏，单纯的他扎罗汀应该没有问题，可以长期使用的，但是使用时间长之后也会有一些皮肤干燥，局部瘙痒等刺激反应，这个时候加点润肤剂就可以了。所以不同的软膏它的长期性是要分别对待的，要根据它的药物特点来区别对待。

03

问：患有关节型银屑病，每个大小关节肿痛厉害，用了很多种药都不管用。用了一个月的生物制剂强克，每周1次，甲氨蝶呤每次6粒，关节还是痛得很厉害，请问这种用药方式对吗？

答

首先银屑病性的关节炎，或者反过来说，关节型银屑病都是一个病，我们现在常常把它称之为银屑病性的关节炎，这种病是银屑病的一个并发症，它是比较重的，这个时候往往需要系统干预治疗，比如生物制剂治疗，或甲氨蝶呤治疗，这种治疗一定要经过医生的严格评估来进行。

如果是典型的一个关节炎性的炎症，我们要用到足剂量的药物，比如生物制剂类克要五毫克每公斤体重的，而不是三毫克，因为三毫克的剂量批准的是给内风湿性关节炎的治疗，而牛皮癣、银屑病型关节炎要五毫克每公斤体重的，所以有剂量的要求。第二，患者也要选择有一定强度的，用强克或者某些别的生物制剂看上去疗效不太好，那就意味着可能你的疗效，或者给药剂量不够。首先可以通过增加剂量来解决问题，当然有些药物有剂量的上限，这个就要根据特点来调整。

甲氨蝶呤每次六片不够可以加量，最大其实在银屑病的治疗上可以加到比较大的量，一般来讲不能超过二十五毫克，因为六片是十五毫克，所以这个剂量是比较中档的，在国外我们加到二十五毫克，中国往往喜欢用低剂量，低剂量常常对重症的银屑病关节炎是不够的，所以治疗上也需要增加到一定量。

如果增加到比较大的量还是控制不怎么办？那只有一个办法，就是切换生物制剂，用更强的生物制剂，比如目前大部分的生物制剂比较弱的时候可以切换成更强的，像类克之类的。当然，如果你即使用比较强的生物制剂还是不管用，还可以再去连用各种免疫制剂的方法，当然这个方法就比较复杂了，最好还是在正规的、有经验的皮肤科医生，或者风湿免疫科的医生监管之下来进行用药，因为这些用药不是简单地在门诊就能够一句两句话说清楚的。

04

问：女性吃了阿维A多久可以要宝宝？阿维A可以长期服用吗？

答

首先阿维A是一个比较经典的治疗重症银屑病的药物，如果是女性服用阿维A之后，根据指南要求，一般是三年之后才可以要宝宝。因为阿维A是对生育有影响的，它主要会造成胎儿畸形，所以为了避免这种情况，要避孕三年。

第二，阿维A可以长期服用吗？答案是可以的，因为阿维A的不良反应总的来讲偏少，长期来看没有免疫抑制作用，也很少产生一些特别重的系统性反应，它的主要反应就是一些口干，皮肤干燥等不良反应，这些不良反应往往患者是能够耐受的。比如用上几个月之后他能够耐受这个反应，用点润肤霜、润唇膏等，他就觉得好点，通过把剂量减到一定程度也能够坚持下来，这就可以长期服用。但确实有些患者他就接受不了这种不良反应，比如干燥比较厉害，发生口唇的龟裂，造成生活质量下降，这种情况那就只能停药，所以说是不是能够长期服用取决于患者的耐受能力，当然有些患者也有体质特异性，他确实可以产生一些血脂升高等的不良反应，如果说用了之后确实发生血脂明显升高了这种情况下我们也得停药。

总的来讲，如果经过检查和观测，发现不良反应比较少，这些患者还是可以长期使用的。

05

问：银屑病患者哺乳期可以用药吗？那么应该用什么药？

答

首先哺乳期当然是可以用药的，因为有很多女性银屑病患者在哺乳期会有比较重的情况。那么在哺乳期如果有皮损的话，往往我们采取一些比较安全的药物，比如弱的激素，这是相对安全的，当然也不要大面积使用。局部使用弱效激素，比如尤卓尔?，或者一些中效但是安全一点激素，像艾洛松?，都是可以的。

能照光的话，哺乳期照光是没有问题的，紫外线治疗比较安全。那么重症的银屑病哺乳期也需要治疗怎么办？可能系统性治疗比较困难，还是选择光疗为主，但如果确实需要系统性治疗，往往还是推荐停止哺乳，采取一些别的方法代替哺乳。比如这个病人已经达到了一个非常重症的情况，需要系统性治疗，这个时候让她持续哺乳并不是特别的人性化，还是要给一个恰当的治疗让她控制住病情才去照顾孩子。

有关疾病

06

问：患有掌跖脓疱病，现在手指甲里也开始长了，怎么办？

答

掌跖脓疱病是银屑病型的一种手掌、脚掌的局限型，这种型其实是比较难治的，那么在指甲上长，它可以引起指甲变形，指甲的上下凹坑，甚至脱落都有可能，所以对生活质量的影响是比较大的。

如果只是简单的几个指甲受累，皮损也不是特别重的话，我们可以采取一个办法，就是在指甲周围的皮损上用强效激素，比如倍他米松乳膏或者是复方倍他米松乳膏，或用的卡泊三醇和倍他米松的复方制剂得肤宝?来外用，连续外用后可以改善皮损，肌肤皮损改善之后甲沟或者是甲床的损害也能改善，这种是比较简单理想的方法。

如果所有的指甲都坏了，意味着它的问题是系统症状比较重，或者是系统炎症比较重，这种情况单用外用药可能是不够的，需要系统性的治疗。刚刚我提到过了，可能需要吃免疫制剂，如甲氨蝶呤或阿维A等，那么最有效的生物制剂可能就能够从内部改善炎症。所以甲病的治疗也没有那么简单，需要根据病情的轻重和系统性的症状的这个判断来决定选择什么方案最好。

07

问：前胸、脖子、及脸部总是反复的红、流水、脱皮那么是什么原因？脓疱型银屑病患者该如何饮食、护理及用药？

答

首先反复的胸部、腹部还有颈部发红、流水、脱皮，这些要找找原因，到底是不是银屑病本身的皮损加重，如果说本身的银屑病加重，我们要按银屑病来处理，像这种情况其实是要先按皮肤的一些原则来处理，比如说，流水可以用硼酸水、硼酸溶液湿敷，把它收敛好，然后局部使用一些激素软膏，比如中效的艾洛松?这种激素软膏，把它炎症给控制住，让它先控制住流水，然后再重点处理皮肤的炎症。发红也是可以用一些温和一点的激素软膏，不要太强、太刺激，加上润肤剂安抚，这样的话能够改善炎症。

如果面积特别大，就要考虑是不是有进展为红皮病型银屑病的可能，这种情况我们要采取系统性的治疗。

那么对于这个脓疱型的银屑病如何进行饮食、护理和用药？因为脓疱型的银屑病已经是比较重的银屑病了，往往在治疗的时候我们会采取比较积极的手段，比如系统性用药，这个时候在饮食方面也有一些要求，比如少吃辛辣上火的，其次要看对系统性用药有没有影响，比如有些药是走肝的，这个时候你吃的东西就不能伤肝，酒肯定不能喝，所以有些生活方式我们需要调整。那么护理上，这些患者都是需要润肤，平常要用一些润肤霜、润肤剂来保持皮肤的滋润和脾脏功能的完整，这对皮损的改善都有好处。

刚才已经提到过，这些患者一般不是简单的外用药就可以，往往需要系统性的治疗，比如口服免疫制剂，甲氨蝶呤或阿维A等，实在不行还可以上环孢素等，最重的我们甚至还可以使用生物制剂，当然，原则还是要在正规的医生指导之下进行使用。

08

问：手指关节痛，但其他部位皮损比较少，手指关节型如何治疗？

答

手指关节的改变或者疼痛是非常值得警惕的一件事情，因为指关节如果发生炎症，将来产生关节功能障碍，比如关节畸形，对人生活的影响是比较大的。

银屑病的关节炎分成好几型，其中有一型叫残毁型，这种残毁型可以发生得很快，一般会在一两年内会导致关节的残毁，破坏关节面，导致关节畸形。

首先要评价这个炎症的进展程度快不快。如果进展很快，我们倾向于系统性治疗，单纯的外用药对这些关节炎是没有效果的，照光也没有效，因为光疗不影响关节。如果关节只是一些轻度的肿胀，并且进展很缓慢，这种情况下也可以进行观察，进行一些理疗，从生活方面调整，也许炎症会随着时间的推移好转。总的来讲，对于关节的损伤一定是要进行专业评估，判断它的病情进展。

有关生活护理

09

问：睡眠质量对银屑病有没有什么影响，如何进行合理的睡眠？

答

睡眠质量对银屑病是有影响的，因为银屑病是一个自身炎症性疾病，现在已经证明凡是这种疾病都有一些精神或者神经免疫的作用，神经性的因素可以影响免疫反应，比如焦虑、着急、生气还有睡眠障碍、睡不着觉、睡眠质量差，它都是代表这个人的精神应激的水平比较高，这种人往往也容易发生银屑病病情的不稳定，银屑病的加重与难以治疗，所以这些因素是会影响银屑病的发生和发展的。

如何进行合理的睡眠？这个没有特别的标准答案，每个人都有他的方法，总的来讲我的的原则就是希望能够多睡、合理的睡，睡到舒适，让人感觉到精力充沛而且放松，这就是要点，至于每个人怎么去合理的睡眠，要根据个人的情况来调整。总的来讲，有一些有益的方法，比如听听轻音乐，注意调整生活节奏，平常注意运动，综合调整等。

10

问：银屑病需要补充维生素吗？吃什么维生素有助于银屑病的治疗？

答

银屑病不一定需要补充特别的维生素，但有研究称银屑病患者的血液里面往往叶酸含量比较低，如果说确实需要补，我们推荐银屑病患者补点叶酸，这是有一定好处的。但到底它能不能治银屑病就很难说了，因为对治来讲，银屑病的治疗是比较复杂的，现在还没有认为说某个维生素可以治银屑病。

11

问：银屑病夏天应该如何穿衣，裹得严实有利于病情的缓解吗？

答

银屑病患者往往在夏天比较困难，暴露部位皮损被人看会造成心理障碍，那么患者往往不太愿意穿暴露皮肤的衣服，只能选择一些较为通风透气的，也能够有一定遮挡作用的衣物。比如棉麻材质的衣服比较好，不要有太多刺激和太多静电，让患者感觉到不舒服，这就是基本原则。

总的来讲，穿衣服还是讲究自己舒适、舒服为主，没有什么特别的要求。那么裹得严实是否有利于病情的缓解？我个人认为没有必要，如果是真需要封包治疗我们也不是用衣服来封包，裹得很严实在夏天也很不舒服，这样的话也很难有一个好的生活质量，总的来讲我们希望通过各种方法能让患者过一个好的生活，而不是让治疗给患者带来更多的负担。

12

问：请问银屑病有没有一个好的食疗方法？

答

所谓的食疗其实是比较困难的，但是对银屑病来讲确实有一些饮食上的要求。

是不是银屑病一定需要严格忌食呢？不是这样的，有相当多的患者说，都已经忌食一年多了，就是啥都没吃过，或者什么好吃的都没吃，生活质量很差。其实银屑病患者没必要这么忌食，对于很多所谓的过敏物质比如说蛋、奶、鱼、虾这些，都是可以吃的，因为银屑病本身不是一个过敏性的病。但银屑病确实不太适合吃一些特别刺激上火的东西，比如首先不能吃的东西：酒，喝酒容易加重病情，这是公认的。

其次一些刺激上火的，像一些异种蛋白，特别是平常不吃的东西，如狗肉等特别能引起上火的东西不要吃。另外，我建议患者不要去大补，很多人觉得患者是免疫性的疾病，免疫就是免疫性低，就要去大补，那么这个方法是不对的，这个思路也是错的，大补之后往往银屑病的症状会加重，因为银屑病的这个病并不是一个虚的病，所以吃狗肉、鹿肉等这些比较补的食品，其实往往会造成病情加重。

银屑病本身不是一个免疫力低下的病，而是一个免疫力亢进的病，所以传统观点往往需要再考证一下，一定要跟医生沟通看看是不是合适，我建议大家选择你爱吃的东西去吃，而不要过多的忌口，这是一个原则。第二个原则就是不要吃太上火的、刺激的东西，尤其不能喝酒。

赵邑主任寄语

金玉良言

献给广大的银屑病患者朋友，我的最重要的忠告就是对皮肤要进行润肤、护理，这是最常规的做法，第二就是要避免刺激，包括生活的刺激，对皮肤的刺激等。

北京清华长庚皮肤科银屑病专诊简介

银屑病是一种常见的慢性炎症性皮肤病。它多基因遗传的疾病，可由多种激发因素，如创伤、感染、药物等都可能在易感个体中诱发该病。典型的皮肤表现是境界清楚的具有银白色鳞屑的红色斑块。轻者可表现为几个银币大小的肘膝部位斑块，重者也可以全身皮肤受累。由于银屑病是一种慢性疾病，并且累及人群较广，其对患者造成的生活影响很大。瘙痒、鳞屑和可见的斑块是困扰患者的主要问题。因为缺乏长期根治的方法，当前的治疗方法虽然有效，但往往难以令人满意。北京清华长庚皮肤科具有先进的诊疗设施和诊疗理念，可为银屑病患者提供更加规范化，高质量的诊疗服务。为更好地服务于广大银屑病患者，北京清华长庚皮肤科特开展银屑病白癜风专业门诊（白癜风也是一种免疫性皮肤病，诊疗方面和银屑病有相关想通之处，因此和银屑病专业门诊同时开展，详情将分别介绍），由赵邑主任亲自主持，为您提供专业的诊疗服务。

主诊医师简介

赵邑主任医师副教授医学博士

长期从事皮肤科临床工作，主要研究皮肤疾病的激光、光动力及紫外线治疗，银屑病及代谢性皮肤病。对皮肤科常见及疑难疾病有丰富的临床经验。在国内外专业杂志上发表文章30余篇，参编专著5部。获国家自然基金研究资助两项。多次参加国内外学术交流会议及大会发言。银屑病相关工作方面，长期从事银屑病的临床、教学及科研工作。在银屑病临床诊疗，尤其是光疗方面具有十分丰富的经验。所获得两项国家自然科学基金中一项为紫外线治疗相关。发表过数篇银屑病及紫外线治疗相关的SCI及中文论文。参加或负责多项银屑病相关多中心随机对照临床试验。目前在银屑病方面的主要学术兼职为中华医学会皮肤性病学分会第十三届委员会银屑病学组委员。

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