一例疑似猫天疱疮的病例探讨

摘要：天疱疮是一种自身免疫性皮肤病。其特征为产生针对表皮细胞膜内及其附近抗原的自身抗体。

关键词：猫天疱疮免疫副反应外用药物不良反应

1.概述

本病病因尚未完全明确，现认为是一种自身免疫性疾病。天疱疮的抗原主要是桥粒，抗体主要是IgG，可见四种IgG亚型，少数为IgA抗体结合到表皮细胞上，导致棘层松懈。天疱疮抗原的cDNA序列与钙粘蛋白有明显的同源性，故天疱疮抗体也损害了表皮细胞间的黏连功能，导致棘层松懈。

2.病例概述

2.1.病例信息

首次就诊时间：-3-18

猫，英短，公，4M，体重1.5kg

出现皮肤异常情况，医院诊断为皮癣，进行外用复方药物治疗，连续使用7--10天后未见好转，症状加重。主人转院，医院更换为另一复方外用药，同时配合使用3%过氧化氢溶液清洗痂皮，连续使用7后症状持续加重，期间渗出物显微镜检查见疑似棘层松懈细胞。转至我院，该病例精神以及食欲正常，发病前一周进行过猫三联接种，驱虫情况不清晰，日粮为商品粮。

2.2.临床检查

精神食欲正常，鼻镜（图2-1、2-2）、耳廓前方（图2-3）、双侧前肢指缝（图2-4）多处红肿、脓性渗出以及厚痂皮，前肢指缝可挤出黄色牙膏状分泌物，瘙痒不明显。

2.3.鉴别诊断

皮肤癣菌感染，细菌感染，外用药物刺激，天疱疮

2.4.实验室检查

压片涂抹：大量退行性中性粒细胞，棘层松懈细胞，未见细菌（图2-5、2-6）

拔毛检查：毛囊未见异常，痂皮见有疑似小分生孢子物质

伍德氏灯检查：多处药物不良反应荧光色遮盖导致无法区分是否存在真正的荧光反应

真菌培养：3天后见有菌落并开始变红，7天后调菌出来在显微镜检查见犬小孢子菌（图2-7）

2.5.初步诊断

皮癣感染，外用药物不良反应

2.6.治疗方案

2.6.1.停用他院所有外用药物

2.6.2.Itraconazole10mg/kgposid、植物鞘氨醇及氯己定复方干洗香波清洗患部，每三天一次

2.7.用药后情况

通过以上治疗方案三天后，症状改善，七天后皮肤颜色恢复正常，痂皮以及脓性分泌物基本消失（见图2-8、2-9、2-10）

2.8.症状再次出现

-3-29接种第二次猫三联疫苗

-4-2发现做前肢指缝再次能挤出少量牙膏样物质

-4-4主人希望先带回家观察（家中继续上述治疗方案）

-4-12由于症状加重主人再次送回我院进行检查与治疗（图2-11至图2-15）

2.9.鉴别诊断

天疱疮，皮感染

2.10.实验室检查

压片涂抹：棘层松懈细胞和中性粒细胞（见图2-16）

真菌培养：10天后仍为阳性

2.11.诊断：天疱疮

2.12.治疗方案

Prednisolone2mg/kgimbid*14days

Synulox0.2mlscsid*5days

Itraconazole10mg/kgposid

植物鞘氨醇及氯己定复方干洗香波清洗患部，每三天一次

2.13.跟进检查

-4-15主人同意进行活组织病理检查

2.14.用药后情况

两周临床症状明显改善

Prednisolone2mg/kgbidpo*10days之后逐渐减量至停药

-4-29、5-9两次真菌培养均为阴性

-5-23日停用prednisone和Itraconazole，患宠皮肤及毛发恢复正常（见图2-17，图2-18）

2.15.活组织检查诊断：Granulomatoustoeosinophiliccrustingdermatitis

3.讨论

3.1.该动物转诊后为何并未马上诊断为天疱疮？

3.1.1.该动物存在皮肤真菌感染

转诊时痂皮镜检发现真菌元素，同时做的真菌培养三天后出现阳性结果，培养得到犬小孢子菌；棘层松懈细胞是正常的表皮细胞，即使在深部的感染中，也是有可能被发现。所以当感染源存在的同时出现，笔者首先考虑感染的影响。

但是笔者反思并建议，但凡临床病例出现非常见或特殊的症状或病变时，应该将活组织检查加入首选的检查手段之一。

3.1.2.该动物一直存在不恰当用药的病史

转诊前持续有使用含类固醇的复方喷剂，近七天有使用3%过氧化氢溶液清洗病变部位，所以笔者会怀疑病变及症状是由于以上问题导致的，所以第一时间考虑停药。因为在模糊诊疗，复方用药的背景下，宠物的外用药物不良反应很常见，甚至很多转诊病例在停止刺激性用药后，都能获得不同程度的好转。该病例第一阶段治疗中，在住院三天后情况得到明显的好转，由于该病例因为多个问题共同影响，所以没有痊愈并且出现病变再次出现，但这种多疾病影响的情况其实在宠物皮肤临床上是罕见的，大多是受1-2病因影响。

3.1.3.天疱疮对于猫而言是属于罕见的疾病

对于该疾病的认识，主要是从部分书上见过的图片和疾病的描述，因此即使高度疑似，也首先进行目前存在的常见问题的治疗与排查。笔者认为该病例如非再次接触诱发因素使症状再次更严重出现，可能就会将其诊断为由于皮肤癣菌感染的不恰当用药导致的外用药物不良反应。

所以笔者在此建议，宠物皮肤病的诊治应该遵循循证医学，同时应该熟悉常见疾病的种类以及症状，鉴别诊断主要以常见疾病为主，但是如果出现特殊的症状或者无法解释的症状是，应该毫不犹豫的进行如活组织检查等进一步的检查手段，而不是经验性的用药。

3.2.该动物第二次就诊时，诊断为天疱疮感染，即使活检结果不完全符合？

3.2.1.该病例有存在明显反复的过程

在皮肤病的诊治过程中，诊断并不是一次性以及完全准确的，当我们的诊断结果与疗效不相符时，我们应该进行反思诊断是否不足或者错误。按照初次的诊断，在停止用药和抗真菌药物的连续使用两周后，在呈现症状明显好转后突然症状再次出现，我们就应该考虑真菌感染以及外用药不良刺激可能不是引发症状的主要原因，这个时候我们就应该继续巡查潜在病因了。

3.2.2.诊疗天疱疮的标准是什么？显微镜见到棘层松懈细胞有何意义？

在人医学中，天疱疮的诊断要点为皮肤有松弛大疱，尼氏征阳性，常伴有粘膜损害，水泡基底涂片可见棘层松懈的细胞和中性粒细胞，也可见嗜酸性粒细胞。

皮肤组织病理学可见角质层下脓疱内含有中性粒细胞和棘层松懈的细胞，以及数量不等的嗜酸性粒细胞。免疫荧光或免疫组织化学（皮肤活组织样品）细胞间抗体沉积提示发生了本病，但常出现假阳性和假阴性结果。阳性结果要通过组织学检查确诊。

本病例在病变处的细胞学检查中，发现大量的棘层松懈细胞。棘层松懈细胞的发现并非特异性，但当深部感染或损伤的问题排除后，就能更加指向自体免疫的问题。

本病例组织病理检查未见皮下脓疱，只见中性粒细胞以及嗜酸性粒细胞。根据病理检查结果会有两方面的考虑，一是药物导致组织病理学的改变，用药后皮下脓疱消失。二是判读未发现细微异常？

3.2.3.病理学检查的意义？

病理学检查可以理解为另一个角度的检查手段，它与其它检查一样，有其局限性，但它能提供一些确诊依据或者一些辅助的证据，也能对某些疾病进行排查。不同物种的病理学判读可能差别会很大，所以人医病理学家和兽医病理学家不能替代。优秀的兽医病理学家国内又不多，致使国内兽医在寻求判读的过程中遇到各种困难，是病理学检查难以推广以及进行。皮肤病理学的判读或许更加需要病理学家的对于皮肤病理的专业度以及知识宽度，笔者曾经试过将同一样本交由两位病理学家判读，得到两个相距甚远的结果。所以笔者认为组织病理学检查是一项专业技术含量极高的检查手段，判读是否正确或完整可能决定了结果的可信度和意义。

3.2.4.该病例两次皮肤异常都出现在免疫后5-10天

对于该病例，经过病史的调查和分析，发现除了皮癣感染和不恰当的药物使用以外，疫苗的接种对于疾病的出现更有相关性。天疱疮的病因尚不明确，一些药物对于特殊体质的动物会是诱发的因素。笔者认为该病例由于疫苗的注射诱发的可能性高；也不能排除由于真菌感染以及外有药物的刺激下，皮肤处于一个特殊的高敏感时期，疫苗的接种更容易诱发导致天疱疮？笔者也接诊过一例免疫后导致严重的自体免疫性溶血的病例，所以疫苗接种和药物一样，均有可能引起一些免疫相关的异常，这点需要临床兽医平时多加注意。

4.参考文献

1.[美]LindaMedleau[美]KeithA.Hnilica小动物皮肤病彩色图谱与治疗指南[M]北京：中国农业大学出版社:-

2.MillerGriffinCampbellSmallAnimalDERMATOLOGY[M]中国：Elsevier:-

3.WurmS.MattiseAW,DunstanRW:Comparativepathologyofpemphigusjidogsandhumans.ClinDermatol(4):-

4.ScallyC.Challa

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